Tiền phẫu & hậu phẫu SV Y2002A ĐHYD TPHCM

A/ Chuẩn bị tiền phẫu : Là 1 bước rất quan trọng nhưng thường bị bỏ quên. Bao gồm chuẩn bị về tâm lý và chuẩn bị về lâm sàng.

1/Chuẩn bị về tâm lý : Giải thích cho BN về tình trạng bệnh lý. Giải thích cho BN về chỉ định phẫu thuật có hay không có. Giải thích về pp mổ,các tỉ lệ thành công, thất bại,các biến chứng ứng với mỗi pp. Giải thích về những vấn đề sau mổ (ăn uống, đặt ống DL,hậu môn nhân tạo…)

2/ Chuẩn bị về LS : Có 3 TH gặp trên thực tế là mổ cấp cứu,mổ bán cấp và mổ chương trình Mổ cấp cứu : giải quyết những vấn đề cấp cứu và bn thường không được chuẩn bị tốt. Mổ bán cấp : ( cấp cứu trì hoãn ) tiến hành phẫu thuật sau 24-48h chuẩn bị BN. Mổ chương trình : BN được chuẩn bị tốt nhất.

Mổ cấp cứu : XN : chỉ làm 1 số XN cơ bản đánh giá BN (ngoài XN để CĐ ) : Xquang ngực thẳng, ECG, CTM, Glycemie, BUN, CRE, AST, ALT, Ion đồ, Đông máu toàn bộ. Điều chỉnh cơ bản các rối loạn bệnh lý : - ĐH cao : dùng insulin TTM đưa ĐH về <180mg% - RL nước điện giải : truyền TM dd tinh thể

-Mất máu cấp : truyền máu, và trong tgian đợi có máu truyền phải truyền dịch. -Bệnh lý tim mạch, thận, RL đông máu : phải đchỉnh tạm ổn trước khi phẫu thuật. -Các bệnh lý hô hấp,tim mạch : xem xét pp vô cảm thích hợp. -NTrùng : KS điều trị đường TM trước mổ. -Không được sử dụng thuốc giảm đau nếu chưa có hoặc chưa loại trừ CĐ Ngoại khoa.

Đặt tubelevin được làm thường quy đối với các bệnh lý Ngoại tiêu hoá-gan-mật. Mục đích : giải áp, phòng ngừa trào ngược, nuôi ăn sau mổ. Sonde trực tràng : tùy bệnh lý. Đặt sonde tiểu : làm tại phòng mổ. BN nhịn ăn uống kể từ lúc vào cấp cứu đến khi lên bàn mổ hoặc đến khi đã loại trừ chỉ định ngoại khoa.

Mổ chương trình Chuẩn bị BN tốt hơn Làm đầy đủ các Xn CĐ và đánh giá các bệnh lý đi kèm. Người lớn tuổi : làm thêm hô hấp ký và siêu âm tim nếu thấy cần thiết. Sát khuẩn vùng mổ, làm vệ sinh Dùng KS dự phòng (TM) 1giờ trước mổ (thường dùng Cephalosporine III). Chuẩn bị theo từng loại phẫu thuật

Mổ dạ dày : * Loét dạ dày : -1d trước mổ : ăn nhẹ, rửa dạ dày -ngày mổ : thụt tháo, đặt tubelevin * K dạ dày : vấn đề rửa dạ dày đang còn tranh cãi * Hẹp môn vị : rửa dạ dày bằng sonde Faucher

Sonde Faucher

Mổ tắc mật : Đchỉnh RL đông máu : Vit K1 (1lọ 10mg IM) Ứ đọng mật  NTrùng : Kháng sinh (thường dùng Cephalosporine III ± Aminoglycoside ± Metronidazol ) Xem xét CĐ dẫn lưu mật tạm thời (PTBD) 1d trước mổ : ăn nhẹ Ngày mổ : thụt tháo, đặt tubelevin

Mổ túi mật, mổ tụy : 1d trước mổ : ăn nhẹ Ngày mổ : thụt tháo, đặt tubelevin

Mổ bướu giáp, thoát vị bẹn : 1d trước mổ :ăn nhẹ Ngày mổ : đặt tubelevin

Mổ đại tràng KS trước mổ : hiện nay,chỉ cần chuẩn bị tốt ĐT là đủ. Trước đây : chuẩn bị 3 ngày trước mổ : -Chế độ ăn lỏng dần 3d trước mổ : cháo, súp (3d), sữa (2d),nước đường (1d) -Thụt tháo liên tiếp 3d trước mổ (thụt tháo thật sạch đến nước trong)

Gần đây: chuẩn bị 1 ngày trước mổ 1/Dùng Fortrans (Polyethylene 4000 ) (thuốc dạng bột pha nước uống để làm sạch lòng ĐT) : -1d trước mổ : cho BN uống 3 gói (1gói =1gam, tác dụng cho 20kg cân nặng ),mỗi gói pha với 1 lít nước chín,uống trong 1h. -Không cần thụt tháo -CCĐ : các trường hợp có biến chứng doạ thủng đại tràng hoặc trường hợp tắc ruột.BN suy tim, mất nước nặng.CCĐ ở trẻ em.

2/ Dùng Fleet Phospho Soda : - Cũng pha nước uống để làm sạch lòng ĐT. -Uống liều duy nhất/ngày. Có thể pha với nước ngọt để dễ uống. -Người lớn & trẻ em trên 12 tuổi: mL. Trẻ 5-11 tuổi: 5-20ml.Buổi tối trước mổ (6 giờ tối): uống 1 liều 45 mL, pha trong một ly lớn nước, sau đó uống thêm ít nhất 3 ly nước vài giờ sau đó. Ngày mổ (7 giờ sáng): uống 1 liều 45 mL, pha trong một ly lớn nước, sau đó uống thêm càng nhiều nước càng tốt.

- CCĐ : Trẻ dưới 5 tuổi, BN bị chứng to đại tràng bẩm sinh, BN có tắc ruột, suy tim sung huyết, BN đang bị buồn nôn, nôn, đau bụng. - Cẩn thận với BN suy thận hoặc rối loạn nước - điện giải-kiềm toan ( gây tăng Na, hạ Ca, tăng P, toan CH) 3/Dùng Fleet enema : - Người lớn & trẻ em trên 12 tuổi: 1 chai (118 mL)/ngày. Chỉ dùng đường trực tràng. - CCĐ và td phụ : tương tự Fleet phospho soda.

FLEET PHOSPHO SODA FLEET ENEMAFLEET ENEMA

Mổ U buồng trứng nghi ngờ dính ĐT Phải chuẩn bị tương tự 1 trường hợp mổ đại tràng

B/ Săn sóc hậu phẫu : Theo dõi sinh hiệu. Theo dõi ống dẫn lưu. Bồi hoàn năng lượng, nước,ē, máu. Săn sóc vết mổ. Chăm sóc hậu môn nhân tạo. Tư thế, động tác sau mổ. Theo dõi những biến chứng.

Vấn đề sinh hiệu ngay sau mổ: -BN chuyển từ giường mổ sang băng ca : khiêng nhẹ nhàng  phòng ngừa tụt HA tư thế. -BN mặc quần áo rộng rãi, không mặc áo ngực  lý do : làm hạn chế hô hấp. -Nhiệt độ phòng mát mẻ 20-25˚C. -Theo dõi M,HA mỗi 30ph,sau 6h theo dõi ổn định  theo dõi mỗi giờ. Lý do : chảy máu sau mổ >500ml sẽ thay đổi M,HA,đủ để nhận ra sau 30ph. -Nước tiểu : 20ml/kgCN/1d

Vấn đề ống dẫn lưu và theo dõi : -Mục đích dẫn lưu : điều trị tiếp tục hoặc theo dõi biến chứng sau mổ. -Theo dõi và chăm sóc là tuỳ vào mục đích. -Gồm các loại : 1/DL ổ bụng, ổ áp xe 2/DL ống tiêu hoá 3/DL đường mật 4/DL khác : DL túi mật,DL tầng sinh môn,DL bàng quang,thận,niệu quản, DL khoang dưới nhện, DL màng phổi…

1/DL ổ bụng, ổ áp xe : ♦Dẫn lưu máu, dịch, mủ. ♦Thường dùng ống DL cao su đơn thuần, penrose, meche. ♦Vị trí : DL dưới gan  hạ sườn P DL hố lách  hạ sườn T DL Douglas  hố chậu P hoặc T ♦Chăm sóc : theo dõi số lượng,tính chất dịch ra mỗi ngày. Nguyên tắc chung là rút DL khi ra dịch vàng trong (xuất tiết) <20ml/24h. Nếu DL phòng ngừa chảy máu : rút sau 24h nếu ổn định (để lâu  NT ngược dòng)

Nếu DL theo dõi bc bục miệng nối thì để lâu, sau 3-5 ngày khi cho BN ăn uống lại bằng đường miệng. Nếu DL ổ áp xe thì để lâu đến khi hết mủ.

Ống dẫn lưu bụng

Penrose Ống dẫn lưu bụng nhỏ

2/DL ống tiêu hoá : ♦ Để giảm áp (DL dạ dày,h ỗng tràng,hồi tràng ) hoặc nuôi ăn (Dl dạ dày,hỗng tràng). ♦ Thường dùng ống Pezzer,Malecot (v ĩnh viễn),Nelaton, ống tubelevin, ống Kehr(t ạm thời). ♦ Chăm sóc : nếu là DL giải áp thì sau mổ phải nối ống DL vào bịch theo dõi.Nếu giải áp tạm thời, thường rút sau 10ngày.Nếu vĩnh viễn,không rút. nếu là DL nuôi ăn thì để 3ngày, sau đó bơm nước, sữa, súp…Nuôi ăn vĩnh viễn  không rút.

SONDEMALECOTSONDEMALECOT Sonde Pezzer

Sonde Nelaton

Mở dạ dày ra da

Mở hỗng tràng ra da

3/DL đường mật : ♦ Dùng ống T (Kehr). ♦ Để giải áp đường mật, theo dõi & bơm rửa đường mật sau mổ,và có thể thực hiện lấy sỏi qua đường hầmKehr nếu sót sỏi. ♦ Vị trí : đặt ở hạ sườn P ♦ Chăm sóc : -Theo dõi số lượng,tính chất dịch mật mỗi ngày. -Màu sắc :sau mổ  vàng nâu sậm (do ứ đọng,do sỏi bùn..), vài ngày sau đó vàng trong  tiến triển tốt.Nếu còn lợn cợn  bơm rửa.Nếu ra máu  chảy máu ĐM sau mổ.

-Số lượng :dịch mật xuống tá tràng trung bình ml/d.Những ngày đầu mật tiết ra nhiều,nhưng sau đó sẽ giảm còn ml/d (vì Oddi thông).Nếu trên 1500ml  tắc nghẽn dưới Kehr.Nếu không ra  tắc nghẽn trên Kehr hoặc tắc Kehr  bơm rửa. -Rút ống Kehr : Khi đạt được mục đích và khi đủ thời gian an toàn (trước đây 2-3w, hiện tại lấy mốc 7 ngày = tgian lành vết thương)

-Chụp kiểm tra đường mật sau mổ 7ngày : a/ Nếu thuốc cản quang thông xuống tá tràng tốt và không có dấu hiệu tắc nghẽn  kẹp ống lại 1 ngày, rút vào ngày hôm sau nếu ko có dấu hiệu tắc nghẽn trên LS. b/ Nếu còn sót sỏi nhưng thuốc thông xuống tá tràng, lưu ống Kehr (có thể kẹp) 3 tuần (tgian để tạo đường hầm Kehr vững chắc).Sau 3w, hẹn BN lấy sỏi sót. c/ Nếu còn sót sỏi, thuốc không xuống được tá tràng, lưu ống Kehr 3 tuần (không được kẹp), sau đó lấy sỏi qua đường hầm Kehr. Nếu Bn già, suy dinh dưỡng, tgian để tạo đường hầm Kehr vững chắc có thể lâu hơn (4-6w)

Ống T (Kehr) Ống Kehr

Bồi hoàn NL, nước, ē,máu : -Nước : lượng dịch truyền = lượng dịch mất + 500ml -Điện giải : bù theo Ion đồ. -Năng lượng : Bình thường 30kcal/ kgCN/ d. Hậu phẫu  nhu cầu cao hơn (bằng nhu cầu năng lượng của người đó khi hoạt động thể lực gắng sức) 1gam Protein  #4 kcal 1gam Lipid  #9kcal 1gam Gluco  #4 kcal

Ví dụ : Cho y lệnh cho BN 50 kg hậu phẫu N1: +Aminoplasmal 10%,500ml (50g)  200kcal +Lipofuldin 10%, 1000ml (100g)  900kcal +Gluco 5%,1000ml (50g)  200kcal +Gluco 20%,500ml (100g)  400kcal  1700kcal / d -Truyền máu sau mổ : tuỳ vào lượng máu mất trong lúc mổ (máu hút ra + máu thấm trong gạc) và máu ra DL sau mổ.

Săn sóc vết mổ : ♦ Có 4 loại (theo mức độ NT) : 1/Vết mổ SẠCH : mổ thoát vị bẹn,cắt lách,cắt gan,u buồng trứng,cắt túi mật do sỏi… 2/Vết mổ SẠCH NHIỄM : có mở ống tiêu hoá (mổ chương trình ) như cắt dạ dày,cắt đại tràng,mở OMC,mổ tuỵ… 3/Vết mổ NHIỄM : viêm rthừa cấp,viêm túi mật cấp,NT đường mật… 4/Vết mổ BẨN : VPM do thủng tạng rỗng,VPM ruột thừa,VPM mật, áp xe gan vỡ,hậu môn nhân tạo…

♦Thay băng : -vết mổ sạch và sạch nhiễm : không thay đến ngày cắt chỉ,trừ khi sau mổ có dịch máu thì thay. -vết mổ nhiễm : thay băng ngày đầu,sau đó để đến ngày cắt chỉ. -vết mổ bẩn : thay băng mỗi ngày.Nếu mủ ra nhiều có thể thay 2-3lần/d ♦Tưới rửa vết thương: đối với vết thương bẩn,dùng dd NaCl 0,9% pha Betadine 10% nhỏ giọt liên tục 2-3 lần/d.Nếu vết thương hoại thư sinh hơi  rửa kết hợp oxy già.

♦ C ắt chỉ : -Chỉ tan  không cắt -Chỉ thép  cắt chỉ ngày sau mổ -Chỉ không tan  thường cắt sau 7ngày.Nếu vết mổ dài,cắt chỉ bỏ mối,cắt hết vào ngày hôm sau. -Có dấu hiệu NT vết mổ (thường ngày 3,4 sau mổ)  cắt sớm

Chăm sóc hậu môn nhân tạo : ♦ Phân loại : -Theo mục đích : giải áp trên dòng (HMNT tạm thời) hoặc thay thế HM thật (HMNT vĩnh viễn). -Theo kỹ thuật làm : + HMNT kiểu tận (end- colostomy), kiểu nòng súng (Double-barrel colostomy),kiểu quai (Loop colostomy)(HMNT kiểu cựa, trên đũa). + HMNT trong và ngoài PM. ♦ Vị trí : thường ở 4 vị trí hạ sườn P,T,hố chậu P,T (tuỳ mục đích)

HMNT kiểu nòng súng - Có xẻ mạc treo Đại tràng - KT khó hơn - Khi đóng HMNT cũng khó hơn vì 2 nòng dính nhau -Phân không xuống được phía dưới  Dùng trong những TH tuyệt đối không cho phân xuống dưới (VD vết thương vùng chậu- đại trực tràng) HMNT kiểu quai - Không xẻ mạc treo -Dễ làm hơn -Đóng dễ, có thể thực hiện ngoài PM. -Phân xuống được 1 phần  Dùng trong những TH có thể cho 1 ít phân xuống (VD nối đại tràng )

♦ HMNT có thể được mở ngay trong lúc mổ hoặc sau mổ h. + HMNT ki ểu nòng súng : mở ngay trong mổ. + HMNT kiểu quai : -mở ngay : trong những TH mổ cấp cứu giải áp tắc ruột. KT : phải khâu thanh mạc vô da để phân không ra ngoài. - Sau 24-48h : trong những TH nối ĐT. KT : không cần khâu vì lúc này thanh mạc đã dính vào mô mỡ.

HMNT trong PM HMNT ngoài PM - HMNT ngoài PM : + ưu điểm : nếu rò thì không gây viêm PM + nhược điểm : chảy máu, dễ thoát vị, PM xiết có thể gây hẹp HMNT -Đóng HMNT trong PM : cắt rời cân, lôi HMNT lên, cắt lọc và đóng lại -Đóng HMNT ngoài PM : cắt lọc và khâu vùi dưới da  xì rò cũng không vào ổ bụng, tuy nhiên lưu thông ruột bị thay đổi.

♦ Chăm sóc : -HMNT phải được dán đặt túi đựng phân ngay sau khi mở.Khi gần đầy phải thay túi khác. -Rửa xung quanh bằng nước muối sinh lý và sát trùng quanh HMNT mỗi ngày. -Bôi dd Oxit kẽm lên da xung quanh HMNT chống viêm loét da hoặc dùng pmmade KS và corticoid. -Tránh phân dây dính vào vết mổ bụng (  NT vết mổ, bục vết mổ)

♦Biến chứng : -Tụt HMNT (  viêm phúc mạc rất nặng) -Chảy máu HMNT, hoại tử HMNT -Hẹp HMNT -Thoát vị ngoài :ruột non chui qua chân HMNT ra ngoài -Thoát vị trong : ruột non kẹt giữa 2 quai ruột làm HMNT -Viêm da quanh HMNT -Rò chân HMNT -Áp xe thành bụng quanh chân HMNT

Chảy máu HMNT sau mổ Hẹp HMNT

Thoát vị ngoài

Tư thế, động tác sau mổ : ♦T ư thế : đầu nghiêng P, T  phòng ngừa sặc. 2h xoay trở 1 lần  tránh loét ♦T ập ngồi : nghiêng 1bên, để chân thòng xuống giường  ngồi dậy  tránh đau vết mổ ♦T ập đi lại sớm khi có thể  tránh bc tắc mạch ♦T ập hô hấp : vỗ lưng (từ giữa lưng vỗ lên)  tránh tắc đàm

Theo dõi biến chứng : Những biến chứng chung nhất của PT bụng : 1/Tim mạch : NMCT,tắc mạch… 2/Phổi : tắc đàm,viêm phổi hít,viêm phổi bv… 3/NT vết mổ: -thường xảy ra N3-N5 -Trchứng : da ửng đỏ,căng bóng, ấn nhẹ băng gây đau vết mổ, sốt (±) (vì dùng ks,dùng giảm đau hạ sốt) -Xử trí :cắt chỉ bỏ mối,dùng kely tách nhẹ chỗ mối chỉ cắt để dịch viêm thoát ra,hạn chế KN thành mủ, dùng KS kết hợp.

4/Bung vết mổ thành bụng : -Do BN (suy dinh dưỡng,thiếu máu, già yếu, đến BV trễ (VPM) ) hoặc BS (che chắn phẫu trường+rửa + DL không tốt, đóng bụng không tốt,dùng KS không đúng) -Xử trí :tìm nguyên nhân + đóng bụng lại (thường dùng chỉ thép) 5/Chảy máu trên thành bụng : do khâu không tốt hoặc do RL đông máu  khâu tăng cường, điều chỉnh nếu có RLĐM

6/ Áp xe tồn lưu : -gồm 3 loại : +Áp xe túi cùng Douglas : mót rặn, đi cầu ra phân nhày,thăm trực tràng cơ vòng nhão và đụng vô túi cùng Douglas rất đau cchọc xuyên qua trực tràng hoặc rạch tháo mủ qua âm đạo.Nếu thất bại  mở bụng rửa. +Áp xe dưới hoành : khi áp xe trên mạc treo đại tràng ngang.Trchứng :đau,sốt,khó thở,TDMP, nấc cụt, bất thường trên XQ bụng đứng không sửa soạn,SÂ,CT…  chọc dò qua SÂ.Nếu thất bại  mở bụng rửa.

+Áp xe trong ổ bụng : RL tiêu hoá, điểm đau mơ hồ,thay đổi,SÂ có dịch giữa các quai ruột.  Dùng KS.Nếu thất bại  mở bụng rửa. 7/RLĐMáu : hay gặp trong tắc mật hoặc NT nặng (DIC, giảm TC) 8/Tiết niệu : NT tiểu do đặt sonde hoặc ứ đọng NT sau mổ (do tâm lý,do bí tiểu PXạ,do tổn thương đám rối TK cùng trong mổ trực tràng)

Những biến chứng riêng : -Tuỳ từng bệnh lý, phương pháp mổ mà có những biến chứng khác nhau.

Cảm ơn sự theo dõi của các bạn