La Pneumonectomie Sans Drain Gaëlle Chanier (IBODE), Noémie Martin (IDE) Service de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire CHRU DUPUYTREN Limoges Congrès AFICCT, Nantes 2016

DEFINITION Pneumonectomie : Ablation totale d’un poumon Rappels anatomiques

INDICATION Contexte pathologique: Geste conditionné par: Cancers bronchopulmonaires Hémostase dans les traumatismes thoraciques Mésothéliomes (pleuropneumonectomies) Geste conditionné par: Taille de la ou des tumeur(s) Localisation de la ou les tumeur(s)

Histoire de la pneumonectomie sans drain au CHU de Limoges Réalisé par le docteur BERTIN Publication du service par les chirurgiens : « pneumonectomie pour pathologie maligne avec ou sans drainage thoracique : quelle différence? »

PARCOURS DU PATIENT

PARCOURS EN AMONT Décision de l’intervention en réunion de concertation pluridisciplinaire Consultation pré opératoire avec le chirurgien Consultation d’anesthésie Cours séjour en pneumologie

J -1 Accueil et installation Recueil de données Bracelet d’identification Information, explication et écoute du patient et de son entourage Vérification du dossier médical (examens pré requis) Bilan sanguin

J -1 Feuille de données péri-opératoire

J -1 Préparation cutanée

J 0 • Patient à jeun Préparation avant bloc Réfection du lit Vérification du bracelet d’identification Prémédication prescrite par l’anesthésiste

ACCUEIL Se présenter sans masque Calme dans salle d’opération Confort du patient Check list Préparation du matériel Préparation de la salle → opérateur dans le dos du patient

SALLE D’OPERATION

BISTOURI ELECTRIQUE

TABLE D’OPERATION

SPECIFICITES ANESTHESIOLOGIQUES • Anesthésie générale • Analgésie péridurale si possible •Intubation sélective (sonde à double lumière) → Exclusion du poumon opéré → affaisser le poumon pour : -Améliorer le champ de vision -Faciliter le travail de l’opérateur

INSTALLATION Décubitus latéral du côté opposé à la thoracotomie Le membre inférieur controlatéral est fléchi, le membre inférieur homolatéral est tendu Le membre supérieur homolatéral est laissé en position pendante Faire attention aux points d’appui → risque d’escarres et risques neurologique (nerf médian, nerf cervical, nerf radial et nerf cubital)

Au bloc CTCV : matelas coquille

Matelas coquille

Badigeonnage-champ opératoire Champs opératoires → Dégager le thorax : - jusqu’au rachis en arrière - ligne mamelonnaire en avant - dernière côte en bas - creux axillaire en haut

TEMPS OPERATOIRES

Section des différents plans : INCISION La thoracotomie postéro latérale se situe dans le 5e espace intercostal Section des différents plans : Bistouri de 23 Bistouri électrique : section du muscle grand dorsal, de la lame aponévrotique et du muscle grand dentelé Ecarteurs de Ollier pour récliner l’omoplate

INSTRUMENTS

EXPOSITION - EXPLORATION Ouverture du périoste au bistouri électrique Ouverture de l’espace intercostal à la rugine Exclusion pulmonaire Ouverture de la plèvre au bistouri électrique → pneumothorax → affaissement du poumon Ecartement intercostal avec l’écarteur de Finochietto

INSTRUMENTS

INSTRUMENTS

DISSECTION Avec ciseaux et pinces de type resano Du tronc artériel : - dissecteur - fil bobine 0 +/-monofilament 4/0 - TA 30 recharge blanche - bistouri de 23

INSTRUMENTS

INSTRUMENTS

Du tronc veineux : dissecteur fil non résorbable 0 bobine +/- monofilament 4/0 TA 30 recharge blanche bistouri de 23

INSTRUMENTS

INSTRUMENTS

De la bronche souche : TA 30 bleue ou verte selon la consistance Un curage ganglionnaire peut être fait

INSTRUMENTS

Aspiration et nettoyage de la bronche Suture de la bronche avec 4 ou 5 fils non résorbables tressés Envoi de la pièce en anatomopathologie pour examen extemporanée Compte des textiles et des tranchants

FERMETURE Rapprochement côtes → gros fil résorbable (polysorb 1.48 ∆ ) Suture du périoste Réinsertion du muscle grand dentelé → gros fil résorbable (polysorb 1.48 ∆) → pousser sur épaule Suture du grand dorsal soigneusement→ gros fil résorbable (polysorb 1.48 ∆) Fermeture du tissu sous cutané (polysorb 3.37 ∆) Fermeture cutanée à l’aide d’agrafes

VERIFICATION DE L’AEROSTASE Afin d’éviter le drainage→ mise en dépression de la cavité de la pneumonectomie afin d’assurer l’équilibre des pressions de part et d’autre du médiastin Faire une ponction : gros trocart niveau 2e espace intercostal + seringue de 60 ml + un robinet → évacuer le trop plein d’air Geste à faire 16 fois→ 1 litre d’air

PRISE EN CHARGE POST-OPERATOIRE Passage en SSPI : patient extubé Passage SHS : patient scopé pendant 12 h minimum

PRISE EN CHARGE POST-OPERATOIRE Sortie du patient des SHS dans le secteur de soins conventionnels à J 1 Installation et surveillance mises en place

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR Liée à la voie d’abord (mobilisation de la cage thoracique) Installation confortable EVA

Antalgiques IV (palier I, II) PCEA, PCA

RISQUES POST-OPERATOIRES Risque hémorragique Risque de trouble du rythme : télémétrie

Risque de problème respiratoire (fistule bronchique, atélectasie du poumon restant): Médiflow

RISQUES POST-OPERATOIRES Risque infectieux Risque thromboembolique Risque d’hernie cardiaque : PAS DE DECUBITUS LATERAL

PROTOCOLE DE SOINS POST-OPERATOIRES Ablation PCEA, PCA à J 3 Ablation VVP à J 3 - mobilité facilitée - kinésithérapie

Réfection pansement dès J 3 puis tous les 2 jours Radio pulmonaire tous les 2 jours sur prescription médicale

Durée d’hospitalisation minimum 8 jours Transfert service pneumologie Consultation à un mois

CONCLUSION Mobilité facilitée Risque infectieux diminué MERCI