Volvulus du grele sur mésentère commun: à propos de deux cas L. MCHIRGUI , S. KOUKI, Y . MAHJOUB , S. BOUGUERRA, M. LANDOULSI, Y. AROUS, H. BOUJEMAA, N. BEN ABDALLAH Service de radiologie Hôpital militaire de Tunis, Tunisie Topic and attributed number of the presentation : VARIOUS : VR 10

Introduction Le mésentère commun est une anomalie de rotation de l’anse intestinale primitive ou anse omphalo-mésentérique, lors du développement embryonnaire Ce défaut est toujours congénital, mais n’est pas forcément symptomatique Présent chez 0,2 à 0,5% de la population Risque de complications occlusives qui diminue avec l’âge Urgence diagnostique et thérapeutique

Objectif : Rappeler l’apport de l’imagerie dans le diagnostic positif du mésentère commun ainsi que dans la détection de ses complications aigues

OBSERVATIONS

Observation 1: Enfant âgé de4 ans Douleurs abdominales d’installation brutale Vomissements incoercibles L’examen physique révélait une sensibilité abdominale diffuse sans contracture Les explorations biologiques étaient normales

ASP (normal)

TOGD a-Estomac de stase b-Image d’arrêt au niveau de la partie distale de D2 avec un aspect effilé et une dilatation gastro-duodénale en amont

Echographie abdominale avec doppler des vaisseaux mésentériques: - Position anormale des Vx mésentériques supérieurs avec une veine à gauche de l’artère.

TDM abdominale -Acquisition hélicoïdale en coupes fines de l’ensemble de la cavité abdomino-pelvienne sans et avec injection iv de PDC: a- Anomalie positionnelle des vx mésentériques b- Tour de spire duodéno jéjunal c- Caecum en position sous hépatique

Volvulus du grêle sur mésentère commun incomplet Diagnostic: Volvulus du grêle sur mésentère commun incomplet

Observation 2: Femme âgée de 34 ans Enceinte à 14 semaines d’aménorrhée Sans antécédent médico-chirurgical Douleurs abdominales d’installation brutale Nausées , vomissements NFS, CRP et bilan hépatique corrects

Echo-doppler abdominale: -Tour de spire des vaisseaux mésentériques supérieurs

IRM abdominale pondérée en T1 FS/Gado (plan axial) aspect en tourbillon « whirl sign » cadrant avec un volvulus de D3

Volvulus de D3 sur mésentère commun incomplet Diagnostic: Volvulus de D3 sur mésentère commun incomplet

Discussion

Anatomie normale .. Angle de TREITZ AMS à gauche VMS à droite

Embryologie Lors du développement embryonnaire, l’intestin subit des phénomènes complexes de: réintégration Rotation et accolements qui, lorsqu’ils sont incomplets ou vicieux , peuvent aboutir à la constitution de situations anatomiques très pathogènes pour certaines. Seule la portion vascularisée par l’ AMS est intéressée par ces phénomènes. C’est l’ «anse ombilicale»,qui s’étend de D2 au tiers droit du colon transverse

Stade 1 : - De S5 à S10 - Anse ombilicale en dehors de la cavité abdominale - Rotation de 90° dans le sens antihoraire D G

Stade 2 : Plus rapide, à la S10 Nouvelle rotation de 90° dans le sens antihoraire Réintégration de l’anse ombilicale dans la cavité abdominale

Stade 3 : Entre S11 et S12 Dernière rotation antihoraire de 90° Accolement au péritoine pariétal postérieur primitif Duodénum – Fascia de Treitz Racine du mésentère Colon ascendant et descendant - fascia de Toldt Rotation totale= 270°

Mésentère commun incomplet : - Interruption de la rotation intestinale à 180° - Jonction iléocæcale accolée en position sous hépatique Si accolement en regard du duodénum => possibilité de compression extrinsèque (« brides de Ladd ») - Première anse et dernière anse iléales très proches => racine du mésentère courte => risque de volvulus de l’intestin grêle

Le volvulus correspond à une rotation d’anses grêles afférente et efférente et de leur mésentère autour d’un obstacle fixe. L’imagerie joue un rôle primordial. En effet , devant la suspiscion clinique d’un volvulus la stratégie d’exploration est ainsi: a- ASP -Dilatation gastroduodénale, avec peu ou pas d’aération en aval -Disposition anormale du grêle, situé à droite du rachis -Normal, n’élimine pas le Dg (c’est le cas dans notre observation)

TOGD -Position anormale de l’angle duodéno-jéjunal, situé a droite de la ligne médiane sur les clichés de face strict. -Dilatation duodénale devant un obstacle incomplet (volvulus chronique) avec arrêt du produit de contraste à droite du rachis réalisant souvent une image en « bec de flûte » Echodoppler couleur : -doit permettre le diagnostic. -« Whirl sign », image médiane en cocarde, tissulaire, traversée de vaisseaux TDM : - Anomalie topographique des anses. - Anomalie topographique des vaisseaux. - « Whirl sign ». - Signes de souffrance

Le Signe Du Tourbillon « Whirl Sign » Décrit la première fois par Fisher (Radiology 1981). Évoque l’existence d’une occlusion organique par volvulus. Donne l’aspect d’une masse tissulaire ronde avec une architecture composée de bandes graisseuses et tissulaires. Correspond à l’enroulement des anses volvulées, du méso et des vaisseaux mésentériques qui convergeant vers le site de torsion.

Critères de gravité d’un volvulus au scanner: Épaississement de la paroi Amincissement de la paroi Aspect de halo ou de cible « target sign » Hyper densité spontanée de la paroi Pneumatose pariétale Aéromésentérie ou aéroportie Infiltration oedémateuse du mésentère avec épanchement

Conclusion : Les anomalies de la rotation intestinale peuvent être responsables de complications graves, comme le volvulus total du grêle, qui engagent le pronostic vital. La fréquence des complications diminue avec l’âge rendant ce diagnostic plus difficile à évoquer chez le grand enfant et l’adulte. L’écho-doppler joue un rôle indiscutable dans le diagnostic du mésentère commun chez l’enfant. Le scanner multibarette est un outil incontournable chez l’adulte. Il permet la confirmation du diagnostic et fournit le bilan lésionnel mais ne doit en aucun cas retarder la prise en charge.

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