TRANSFUSIONS MASSIVES Jérôme QUESNEZ Infirmier Anesthésiste Centre Oscar Lambret - LILLE

DEROULEMENT DE L’EXPOSE DEROULEMENT DE L’EXPOSE Définition Définition Causes principales Causes principales Rappels physiologiques et physiopathologiques : Rappels physiologiques et physiopathologiques : Que doit-on savoir sur les hémorragies aiguës et la transfusion massive? Que doit-on savoir sur les hémorragies aiguës et la transfusion massive? Comment faire face à une hémorragie massive inattendue Comment faire face à une hémorragie massive inattendue Que faire devant une hémorragie aiguë grave? Que faire devant une hémorragie aiguë grave? En pratique, comment s'organiser? En pratique, comment s'organiser? Comment être toujours prêt ? Comment être toujours prêt ?

PLAN DEFINITION DEFINITION CAUSES CAUSES RAPPELS PHYSIOLOGIQUES ET PHYSIOPATHOLOGIQUES RAPPELS PHYSIOLOGIQUES ET PHYSIOPATHOLOGIQUES COMPLICATIONS DE LA TRANSFUSION MASSIVE COMPLICATIONS DE LA TRANSFUSION MASSIVE COMMENT FAIRE FACE A UNE HEMORRAGIE MASSIVE INATTENDUE COMMENT FAIRE FACE A UNE HEMORRAGIE MASSIVE INATTENDUE –Diagnostic de l’hémorragie –Appel à l’aide –Avant les renforts –Après les renforts RECUPERATION DE SANG ET AUTOTRANSFUSION RECUPERATION DE SANG ET AUTOTRANSFUSION REANIMATION ET ANESTHESIE REANIMATION ET ANESTHESIE MONITORING MONITORING STRATEGIE TRANSFUSIONNELLE STRATEGIE TRANSFUSIONNELLE –Dérivés sanguins –Évaluation des besoins transfusionnels –Compensation SURVEILLANCE ET ADAPTATION SURVEILLANCE ET ADAPTATION EN PRATIQUE : LES MOYENS NECESSAIRES EN PRATIQUE : LES MOYENS NECESSAIRES

DEFINITION La transfusion massive se définit comme le remplacement du volume sanguin total du patient en moins de 24 heures ou comme l'administration aiguë d'une fois et demie au moins le volume sanguin estimé (environ 80 ml/kg de poids corporel). La transfusion massive se définit comme le remplacement du volume sanguin total du patient en moins de 24 heures ou comme l'administration aiguë d'une fois et demie au moins le volume sanguin estimé (environ 80 ml/kg de poids corporel).

PLAN DEFINITION DEFINITION CAUSES CAUSES RAPPELS PHYSIOLOGIQUES ET PHYSIOPATHOLOGIQUES RAPPELS PHYSIOLOGIQUES ET PHYSIOPATHOLOGIQUES COMPLICATIONS DE LA TRANSFUSION MASSIVE COMPLICATIONS DE LA TRANSFUSION MASSIVE COMMENT FAIRE FACE A UNE HEMORRAGIE MASSIVE INATTENDUE COMMENT FAIRE FACE A UNE HEMORRAGIE MASSIVE INATTENDUE –Diagnostic de l’hémorragie –Appel à l’aide –Avant les renforts –Après les renforts RECUPERATION DE SANG ET AUTOTRANSFUSION RECUPERATION DE SANG ET AUTOTRANSFUSION REANIMATION ET ANESTHESIE REANIMATION ET ANESTHESIE MONITORING MONITORING STRATEGIE TRANSFUSIONNELLE STRATEGIE TRANSFUSIONNELLE –Dérivés sanguins –Évaluation des besoins transfusionnels –Compensation SURVEILLANCE ET ADAPTATION SURVEILLANCE ET ADAPTATION EN PRATIQUE : LES MOYENS NECESSAIRES EN PRATIQUE : LES MOYENS NECESSAIRES

CAUSES Les circonstances de survenue d'une hémorragie aiguë nécessitant une transfusion massive sont variables : Les circonstances de survenue d'une hémorragie aiguë nécessitant une transfusion massive sont variables : –urgences chirurgicales : la prise en charge préopératoire se poursuit au bloc. –saignement prévisible ou non au cours d'une chirurgie majeure ou non. Quelle que soit la situation, une réponse rapide et efficace est nécessaire. Ainsi, chaque anesthésiste et chaque infirmier anesthésiste doit connaître la conduite à tenir et son rôle afin qu'une "machine de guerre" complexe se mette en place autour du malade afin de faire face à l'hémorragie aiguë

PLAN DEFINITION DEFINITION CAUSES CAUSES RAPPELS PHYSIOLOGIQUES ET PHYSIOPATHOLOGIQUES RAPPELS PHYSIOLOGIQUES ET PHYSIOPATHOLOGIQUES COMPLICATIONS DE LA TRANSFUSION MASSIVE COMPLICATIONS DE LA TRANSFUSION MASSIVE COMMENT FAIRE FACE A UNE HEMORRAGIE MASSIVE INATTENDUE COMMENT FAIRE FACE A UNE HEMORRAGIE MASSIVE INATTENDUE –Diagnostic de l’hémorragie –Appel à l’aide –Avant les renforts –Après les renforts RECUPERATION DE SANG ET AUTOTRANSFUSION RECUPERATION DE SANG ET AUTOTRANSFUSION REANIMATION ET ANESTHESIE REANIMATION ET ANESTHESIE MONITORING MONITORING STRATEGIE TRANSFUSIONNELLE STRATEGIE TRANSFUSIONNELLE –Dérivés sanguins –Évaluation des besoins transfusionnels –Compensation SURVEILLANCE ET ADAPTATION SURVEILLANCE ET ADAPTATION EN PRATIQUE : LES MOYENS NECESSAIRES EN PRATIQUE : LES MOYENS NECESSAIRES

Rappels physiologiques et physiopathologiques (1) Définition de seuils critiques Définition de seuils critiques –L'hémorragie aiguë s'accompagne d'une perte de plasma, de globules rouges, de facteurs de la coagulation, de protéines... La compensation d'une hémorragie aiguë va devoir prendre en compte toutes ces pertes. L'objectif prioritaire de la réanimation sera de maintenir ces différents constituants à des taux supérieurs aux taux dits "critiques" : Un taux critique peut se définir comme le taux le plus bas qui peut être toléré par l’organisme sans engendrer de dysfonction d’organes.

Rappels physiologiques et physiopathologiques (2) Rappels sur le transport de l'oxygène : Seuils critiques de volémie et d'hématocrite Rappels sur le transport de l'oxygène : Seuils critiques de volémie et d'hématocrite –Le transport en oxygène (DO2) dépend du débit cardiaque (Qc) et de la quantité d'oxygène présente dans le sang (CaO2) : DO2 = Qc x CaO2 où CaO2 = [Hb (g/dl) x SaO2 (%) x 1,34 ]+[ 0,003 x PaO2]

Rappels physiologiques et physiopathologiques (3) En cas d'hémorragie En cas d'hémorragie –Le transport de l'oxygène ne peut être maintenu s'il existe une hypovolémie. Celle-ci interdit l'adaptation de l'organisme à une anémie aussi minime soit-elle. La première priorité sera donc le remplissage –Le transport de l'oxygène sera altéré s'il existe une hypoxémie. Une diminution de la SaO2 indiquera qu'en plus d'un manque de transporteur, le transport se fera à vide. La deuxième priorité sera donc l'oxygénation –Si la volémie est maintenue, l'organisme va pouvoir tolérer un certain niveau d'anémie : ce niveau est définit par la valeur critique de l'Hb ou de l'Ht la plus basse pouvant être tolérée sans altération de l'oxygénation tissulaire. On considère habituellement que le degré d'anémie pouvant être toléré est voisin de 10 g/dl d'Hb ou de 30% d'Ht

Rappels physiopathologiques sur l'hémostase (1) Seuils critiques de plaquettes, de facteurs de coagulation et de fibrinogène : Seuils critiques de plaquettes, de facteurs de coagulation et de fibrinogène : –Le saignement implique une perte de plaquettes et de facteurs de la coagulation –L'administration de grandes quantités de concentrés érythrocytaires associés à des cristalloïdes, des colloïdes ou des amidons entraîne une dilution des facteurs de coagulation –il peut exister d'autres anomalies de la coagulation : CIVD, troubles de la coagulation au cours des insuffisances hépato-cellulaires

Rappels physiopathologiques sur l'hémostase (2) On considère habituellement qu'un taux critique minimal doit être de : On considère habituellement qu'un taux critique minimal doit être de : –50000 plaquettes –30% de facteurs –1 g de fibrinogène

Rappels physiologiques sur la pression oncotique Seuils critiques de protidémie et d'albuminémie Seuils critiques de protidémie et d'albuminémie –La pression oncotique, développée par les protéines du plasma, permet l'attraction de l'eau depuis le secteur interstitiel vers le secteur vasculaire –Risque d’oedème interstitiel périphérique et d' oedème pulmonaire –taux minimal pouvant être toléré est voisin de 20 g/l d'albuminémie et de 35 g/l de protidémie

PLAN DEFINITION DEFINITION CAUSES CAUSES RAPPELS PHYSIOLOGIQUES ET PHYSIOPATHOLOGIQUES RAPPELS PHYSIOLOGIQUES ET PHYSIOPATHOLOGIQUES COMPLICATIONS DE LA TRANSFUSION MASSIVE COMPLICATIONS DE LA TRANSFUSION MASSIVE COMMENT FAIRE FACE A UNE HEMORRAGIE MASSIVE INATTENDUE COMMENT FAIRE FACE A UNE HEMORRAGIE MASSIVE INATTENDUE –Diagnostic de l’hémorragie –Appel à l’aide –Avant les renforts –Après les renforts RECUPERATION DE SANG ET AUTOTRANSFUSION RECUPERATION DE SANG ET AUTOTRANSFUSION REANIMATION ET ANESTHESIE REANIMATION ET ANESTHESIE MONITORING MONITORING STRATEGIE TRANSFUSIONNELLE STRATEGIE TRANSFUSIONNELLE –Dérivés sanguins –Évaluation des besoins transfusionnels –Compensation SURVEILLANCE ET ADAPTATION SURVEILLANCE ET ADAPTATION EN PRATIQUE : LES MOYENS NECESSAIRES EN PRATIQUE : LES MOYENS NECESSAIRES

Complications de la transfusion massive (1) Hypothermie : Le sang étant conservé à 4°C, son réchauffement nécessite une énergie importante responsable d'une demande métabolique pour le patient Hypothermie : Le sang étant conservé à 4°C, son réchauffement nécessite une énergie importante responsable d'une demande métabolique pour le patient –diminution du métabolisme hépatique –augmentation du risque d'acidose –aggravation des troubles de la coagulation –favorise les troubles du rythme cardiaque

Complications de la transfusion massive (2) La transfusion massive peut se compliquer d'oedème pulmonaire: La transfusion massive peut se compliquer d'oedème pulmonaire: –oedème pulmonaire cardiogénique, –altération de la membrane alvéolocapillaire par les médiateurs du choc, –micro-agrégats leucoplaquettaires, –cause immunologique...

Complications de la transfusion massive (3) Variation de la kaliémie Variation de la kaliémie –La concentration en potassium des poches de concentrés globulaires augmente proportionnellement à leur durée de conservation –hyperkaliémie observée lors des transfusions massives

Complications de la transfusion massive (4) Variation de la calcémie Variation de la calcémie –L'hypocalcémie est la conséquence de la chélation du calcium par le citrate utilisé comme anticoagulant lors du prélèvement –L'apport de calcium au cours de la transfusion massive

Complications de la transfusion massive (5) Trouble de l'équilibre acide-base Trouble de l'équilibre acide-base –Le sang conservé sur citrate est riche en acide –la transfusion massive peut aggraver une acidose métabolique préexistante

Complications de la transfusion massive (6) Affinité élevée de l'hémoglobine pour l'oxygène Affinité élevée de l'hémoglobine pour l'oxygène –plus elle sera élevée, plus le tissu aura du mal à l'extraire et à l'utiliser

PLAN DEFINITION DEFINITION CAUSES CAUSES RAPPELS PHYSIOLOGIQUES ET PHYSIOPATHOLOGIQUES RAPPELS PHYSIOLOGIQUES ET PHYSIOPATHOLOGIQUES COMPLICATIONS DE LA TRANSFUSION MASSIVE COMPLICATIONS DE LA TRANSFUSION MASSIVE COMMENT FAIRE FACE A UNE HEMORRAGIE MASSIVE INATTENDUE COMMENT FAIRE FACE A UNE HEMORRAGIE MASSIVE INATTENDUE –Diagnostic de l’hémorragie –Appel à l’aide –Avant les renforts –Après les renforts RECUPERATION DE SANG ET AUTOTRANSFUSION RECUPERATION DE SANG ET AUTOTRANSFUSION REANIMATION ET ANESTHESIE REANIMATION ET ANESTHESIE MONITORING MONITORING STRATEGIE TRANSFUSIONNELLE STRATEGIE TRANSFUSIONNELLE –Dérivés sanguins –Évaluation des besoins transfusionnels –Compensation SURVEILLANCE ET ADAPTATION SURVEILLANCE ET ADAPTATION EN PRATIQUE : LES MOYENS NECESSAIRES EN PRATIQUE : LES MOYENS NECESSAIRES

Comment faire face à une hémorragie massive inattendue Comment faire face à une hémorragie massive inattendue Diagnostiquer l'hémorragie Diagnostiquer l'hémorragie Appeler à l'aide Appeler à l'aide Avant les renforts Avant les renforts Multiplier les voies veineuses périphériques de gros calibre Multiplier les voies veineuses périphériques de gros calibre Mettre d'emblée en place des dispositifs d'accélération de transfusion : "blood pump" Mettre d'emblée en place des dispositifs d'accélération de transfusion : "blood pump" Débuter le remplissage par cristalloïdes, gélatines ou amidons Débuter le remplissage par cristalloïdes, gélatines ou amidons Après l'arrivée des renforts Après l'arrivée des renforts

Diagnostiquer l'hémorragie le plus souvent évident devant l'apparition de signes d'hypovolémie (tachycardie, hypotension artérielle, chute de la pression télé-expiratoire de CO2, baisse de la pression veineuse centrale, pâleur conjonctivale), le plus souvent évident devant l'apparition de signes d'hypovolémie (tachycardie, hypotension artérielle, chute de la pression télé-expiratoire de CO2, baisse de la pression veineuse centrale, pâleur conjonctivale), l'extériorisation d'un saignement dans le champ opératoire. l'extériorisation d'un saignement dans le champ opératoire.

Appeler à l'aide Il va falloir en quelques minutes Il va falloir en quelques minutes –administrer une grande quantité de solutés au patient, – installer un ensemble d'appareils autour de lui, – poser des voies veineuses, –commander, aller chercher et compatibiliser des culots globulaires... TRANSFUSION MASSIVE = PERSONNES EN NOMBRE SUFFISANT

Avant les renforts Maintenir la volémie Maintenir la volémie –Débuter un remplissage vasculaire rapide –Multiplier les voies veineuses périphériques de gros calibre ( loi de Poiseuille, le débit de perfusion dans un tuyau est directement proportionnel à la puissance 4eme de rayon du cathéter et inversement proportionnel à la longueur du tuyau ) –cathéters courts de 14 ou 16G permettent des débits de perfusion importants Mettre d'emblée en place des dispositifs d'accélération de transfusion : "blood pump" Mettre d'emblée en place des dispositifs d'accélération de transfusion : "blood pump" Débuter le remplissage par cristalloïdes, gélatines ou amidons. Débuter le remplissage par cristalloïdes, gélatines ou amidons.

Après l'arrivée des renforts (1) Coordination et organisation Coordination et organisation –Limiter le saignement a. En dehors du bloc opératoire (point de compression, mise en place d'un garrot pneumatique ou d'un pantalon anti-G) b. Au bloc opératoire (le chirurgien assure l'hémostase le plus vite possible). Le dialogue entre l'équipe chirurgicale et l'équipe anesthésique doit être clair

Après l'arrivée des renforts (2) Installation de réchauffeurs Installation de réchauffeurs –Réchauffeur à chaleur humide : il se compose d'une tubulure en serpentin plongé dans un bain marie d'eau chaude –Réchauffeur à chaleur sèche : la tubulure d'une grande longueur (> 3m) et d'un volume de 55 ml est moulée dans un sac en matière plastique prêt à l'usage et qui est maintenu entre deux plaques chauffantes –Réchauffeur à échangeur thermique à contre-courant : Le réchauffement est effectué, lors du passage du sang dans l'échangeur thermique en aluminium par un bain d'eau chaude circulant à contre courant NB : Le réchauffement direct du culot globulaire doit être actuellement abandonné vu les risques d'hémolyse.

Après l'arrivée des renforts (3) Installation d’accélérateurs de transfusion Installation d’accélérateurs de transfusion –Utilisation tubulures type "blood pump®" avec bulbe à compression manuelle et valve antiretour –Utilisation de manchons sous pression à gonflage manuel qui permettent pratiquement de tripler le débit obtenu par simple gravité –Utilisation de chambres à pression à gonflage automatique : ce système comprime les poches de solutés assurant une pression motrice importante. Il permet l'administration de 2000 ml de Ringer Lactate en environ 3 minutes –Utilisation de pompes à galets Le risque majeur est l’embolie gazeuse

Après l'arrivée des renforts (4) Administrer des concentrés érythrocytaires Administrer des concentrés érythrocytaires –Dès la perte de 20% de la masse volémique –contacter la banque du sang : elle doit être avertie de l'urgence afin de fournir les produits sanguins en priorité, sans attendre le groupe et les RAI le cas échéant –organiser la commande de sang et réaliser si cela est possible les examens prétransfusionnels nécessaires –assurer l'acheminement de la demande et des produits sanguins le plus rapidement possible –Réalisation du contrôle ultime ABO du groupe du patient et de chaque culot –Administrer les culots globulaires

PLAN DEFINITION DEFINITION CAUSES CAUSES RAPPELS PHYSIOLOGIQUES ET PHYSIOPATHOLOGIQUES RAPPELS PHYSIOLOGIQUES ET PHYSIOPATHOLOGIQUES COMPLICATIONS DE LA TRANSFUSION MASSIVE COMPLICATIONS DE LA TRANSFUSION MASSIVE COMMENT FAIRE FACE A UNE HEMORRAGIE MASSIVE INATTENDUE COMMENT FAIRE FACE A UNE HEMORRAGIE MASSIVE INATTENDUE –Diagnostic de l’hémorragie –Appel à l’aide –Avant les renforts –Après les renforts RECUPERATION DE SANG ET AUTOTRANSFUSION RECUPERATION DE SANG ET AUTOTRANSFUSION REANIMATION ET ANESTHESIE REANIMATION ET ANESTHESIE MONITORING MONITORING STRATEGIE TRANSFUSIONNELLE STRATEGIE TRANSFUSIONNELLE –Dérivés sanguins –Évaluation des besoins transfusionnels –Compensation SURVEILLANCE ET ADAPTATION SURVEILLANCE ET ADAPTATION EN PRATIQUE : LES MOYENS NECESSAIRES EN PRATIQUE : LES MOYENS NECESSAIRES

RECUPERATION DE SANG ET AUTOTRANSFUSION Envisagée à condition qu'il n'existe pas de risque de contamination septique du saignement (ouverture tube digestif par ex.) et qu'il n'existe pas de risque carcinologique Envisagée à condition qu'il n'existe pas de risque de contamination septique du saignement (ouverture tube digestif par ex.) et qu'il n'existe pas de risque carcinologique Plusieurs méthodes sont utilisables Plusieurs méthodes sont utilisables –Utilisation d'appareils de type Cell-Saver –Récupération du sang dans des poches citratées et réadministration du sang total

PLAN DEFINITION DEFINITION CAUSES CAUSES RAPPELS PHYSIOLOGIQUES ET PHYSIOPATHOLOGIQUES RAPPELS PHYSIOLOGIQUES ET PHYSIOPATHOLOGIQUES COMPLICATIONS DE LA TRANSFUSION MASSIVE COMPLICATIONS DE LA TRANSFUSION MASSIVE COMMENT FAIRE FACE A UNE HEMORRAGIE MASSIVE INATTENDUE COMMENT FAIRE FACE A UNE HEMORRAGIE MASSIVE INATTENDUE –Diagnostic de l’hémorragie –Appel à l’aide –Avant les renforts –Après les renforts RECUPERATION DE SANG ET AUTOTRANSFUSION RECUPERATION DE SANG ET AUTOTRANSFUSION REANIMATION ET ANESTHESIE REANIMATION ET ANESTHESIE MONITORING MONITORING STRATEGIE TRANSFUSIONNELLE STRATEGIE TRANSFUSIONNELLE –Dérivés sanguins –Évaluation des besoins transfusionnels –Compensation SURVEILLANCE ET ADAPTATION SURVEILLANCE ET ADAPTATION EN PRATIQUE : LES MOYENS NECESSAIRES EN PRATIQUE : LES MOYENS NECESSAIRES

REANIMATION ET ANESTHESIE La réanimation de l'état de choc hémorragique peut imposer la mise en route de différents traitements spécifiques que nous ne détaillerons pas ici (drogues vasoactives...). La réanimation de l'état de choc hémorragique peut imposer la mise en route de différents traitements spécifiques que nous ne détaillerons pas ici (drogues vasoactives...). Les anesthésiques les moins dépresseurs du système cardio-vasculaire devront être choisis. Les anesthésiques les moins dépresseurs du système cardio-vasculaire devront être choisis.

PLAN DEFINITION DEFINITION CAUSES CAUSES RAPPELS PHYSIOLOGIQUES ET PHYSIOPATHOLOGIQUES RAPPELS PHYSIOLOGIQUES ET PHYSIOPATHOLOGIQUES COMPLICATIONS DE LA TRANSFUSION MASSIVE COMPLICATIONS DE LA TRANSFUSION MASSIVE COMMENT FAIRE FACE A UNE HEMORRAGIE MASSIVE INATTENDUE COMMENT FAIRE FACE A UNE HEMORRAGIE MASSIVE INATTENDUE –Diagnostic de l’hémorragie –Appel à l’aide –Avant les renforts –Après les renforts RECUPERATION DE SANG ET AUTOTRANSFUSION RECUPERATION DE SANG ET AUTOTRANSFUSION REANIMATION ET ANESTHESIE REANIMATION ET ANESTHESIE MONITORING MONITORING STRATEGIE TRANSFUSIONNELLE STRATEGIE TRANSFUSIONNELLE –Dérivés sanguins –Évaluation des besoins transfusionnels –Compensation SURVEILLANCE ET ADAPTATION SURVEILLANCE ET ADAPTATION EN PRATIQUE : LES MOYENS NECESSAIRES EN PRATIQUE : LES MOYENS NECESSAIRES

MONITORING la mesure de la pression artérielle invasive est souvent nécessaire la mesure de la pression artérielle invasive est souvent nécessaire pose d'un cathéter veineux central permet la surveillance de la pression veineuse centrale (PVC). pose d'un cathéter veineux central permet la surveillance de la pression veineuse centrale (PVC). La mesure du débit cardiaque peut être indiquée dans un second temps chez les patients graves ayant présenté un choc hémorragique prolongé ou chez les patients ayant des antécédents cardio-pulmonaires La mesure du débit cardiaque peut être indiquée dans un second temps chez les patients graves ayant présenté un choc hémorragique prolongé ou chez les patients ayant des antécédents cardio-pulmonaires

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STRATEGIE TRANSFUSIONNELLE Quels dérivés sanguins pour compenser les pertes? Quels dérivés sanguins pour compenser les pertes? Evaluation empirique des besoins transfusionnels Evaluation empirique des besoins transfusionnels Compensation de hémorragie : Adaptation du schéma de Lundsgaard Compensation de hémorragie : Adaptation du schéma de Lundsgaard

Quels dérivés sanguins pour compenser les pertes? La compensation des pertes en érythrocytes est réalisée grâce à des concentrés érythrocytaires La compensation des pertes en érythrocytes est réalisée grâce à des concentrés érythrocytaires Les pertes en protides sont compensées par de l'albumine à 4 ou à 20% Les pertes en protides sont compensées par de l'albumine à 4 ou à 20% Les pertes en facteurs de coagulation sont compensées par l'administration de plasmas frais congelés (1 ml contient environ 1 unité de chaque facteur) Les pertes en facteurs de coagulation sont compensées par l'administration de plasmas frais congelés (1 ml contient environ 1 unité de chaque facteur) L'utilisation de PPSB (Kaskadil®) doit être formellement proscrite pour deux raisons : le PPSB contient des facteurs activés susceptibles d'induire une CIVD et ne contient que les facteurs de coagulation vitamino-K dépendants (II, VII, IX, X). L'utilisation de PPSB (Kaskadil®) doit être formellement proscrite pour deux raisons : le PPSB contient des facteurs activés susceptibles d'induire une CIVD et ne contient que les facteurs de coagulation vitamino-K dépendants (II, VII, IX, X). la thrombopénie est traitée par l'administration de concentrés plaquettaires la thrombopénie est traitée par l'administration de concentrés plaquettaires

Evaluation empirique des besoins transfusionnels La diminution de la quantité des différents constituants du sang dans l'organisme est proportionnelle aux pertes, c'est à dire au volume du saignement La diminution de la quantité des différents constituants du sang dans l'organisme est proportionnelle aux pertes, c'est à dire au volume du saignement Faire un choix et une répartition des moyens destinés à maintenir la volémie, l'hémoglobine, la pression oncotique, les facteurs de coagulation et les plaquettes à des taux suffisants pour assurer l'homéostasie du patient Faire un choix et une répartition des moyens destinés à maintenir la volémie, l'hémoglobine, la pression oncotique, les facteurs de coagulation et les plaquettes à des taux suffisants pour assurer l'homéostasie du patient

Compensation de hémorragie : Adaptation du schéma de Lundsgaard chez un patient ayant une Hb de 13 g/dl, un seuil de 10 g/dl doit être maintenu chez un patient ayant une Hb de 13 g/dl, un seuil de 10 g/dl doit être maintenu –On tolère donc que ce paramètre baisse de 21% –Ce taux de 21% correspond à une perte de 20% du volume sanguin théorique –Il faudra donc administrer des culots globulaires dés que 20% du volume sanguin théorique a été administré pour maintenir l'Hb à 10 g/dl.

PLAN DEFINITION DEFINITION CAUSES CAUSES RAPPELS PHYSIOLOGIQUES ET PHYSIOPATHOLOGIQUES RAPPELS PHYSIOLOGIQUES ET PHYSIOPATHOLOGIQUES COMPLICATIONS DE LA TRANSFUSION MASSIVE COMPLICATIONS DE LA TRANSFUSION MASSIVE COMMENT FAIRE FACE A UNE HEMORRAGIE MASSIVE INATTENDUE COMMENT FAIRE FACE A UNE HEMORRAGIE MASSIVE INATTENDUE –Diagnostic de l’hémorragie –Appel à l’aide –Avant les renforts –Après les renforts RECUPERATION DE SANG ET AUTOTRANSFUSION RECUPERATION DE SANG ET AUTOTRANSFUSION REANIMATION ET ANESTHESIE REANIMATION ET ANESTHESIE MONITORING MONITORING STRATEGIE TRANSFUSIONNELLE STRATEGIE TRANSFUSIONNELLE –Dérivés sanguins –Évaluation des besoins transfusionnels –Compensation SURVEILLANCE ET ADAPTATION SURVEILLANCE ET ADAPTATION EN PRATIQUE : LES MOYENS NECESSAIRES EN PRATIQUE : LES MOYENS NECESSAIRES

SURVEILLANCE ET ADAPTATION Au cours des hémorragies aiguës, la compensation des pertes sanguines est empirique. Ainsi, nous ne connaissons en général pas la volémie, la quantité exacte de sang perdu et nous ne pouvons pas prédire l'efficacité des transfusions réalisées. Il est donc particulièrement important de faire une surveillance clinique, paraclinique et biologique très attentive afin de Au cours des hémorragies aiguës, la compensation des pertes sanguines est empirique. Ainsi, nous ne connaissons en général pas la volémie, la quantité exacte de sang perdu et nous ne pouvons pas prédire l'efficacité des transfusions réalisées. Il est donc particulièrement important de faire une surveillance clinique, paraclinique et biologique très attentive afin de –évaluer la tolérance du patient –évaluer l'efficacité des transfusions (numération, coagulation...) –évaluer les conséquences de l'état de choc (gaz du sang...)

PLAN DEFINITION DEFINITION CAUSES CAUSES RAPPELS PHYSIOLOGIQUES ET PHYSIOPATHOLOGIQUES RAPPELS PHYSIOLOGIQUES ET PHYSIOPATHOLOGIQUES COMPLICATIONS DE LA TRANSFUSION MASSIVE COMPLICATIONS DE LA TRANSFUSION MASSIVE COMMENT FAIRE FACE A UNE HEMORRAGIE MASSIVE INATTENDUE COMMENT FAIRE FACE A UNE HEMORRAGIE MASSIVE INATTENDUE –Diagnostic de l’hémorragie –Appel à l’aide –Avant les renforts –Après les renforts RECUPERATION DE SANG ET AUTOTRANSFUSION RECUPERATION DE SANG ET AUTOTRANSFUSION REANIMATION ET ANESTHESIE REANIMATION ET ANESTHESIE MONITORING MONITORING STRATEGIE TRANSFUSIONNELLE STRATEGIE TRANSFUSIONNELLE –Dérivés sanguins –Évaluation des besoins transfusionnels –Compensation SURVEILLANCE ET ADAPTATION SURVEILLANCE ET ADAPTATION EN PRATIQUE : LES MOYENS NECESSAIRES EN PRATIQUE : LES MOYENS NECESSAIRES

EN PRATIQUE : MOYENS NECESSAIRES POUR LA TRANSFUSION MASSIVE (1) Moyens humains Moyens humains –Un médecin coordinateur. Il assure l'interaction entre les différents acteurs, la mise en place du monitorage invasif et la réanimation. –Un pour l'hémovigilance (compatibilisation des culots globulaires, traçabilité). Il pourra faire le recueil des paramètres de surveillance. –Un pour le recueil et traitement du sang par Cell-Saver. –Deux pour la pose des accès veineux et artériels, l'installation et la surveillance des réchauffeurs de solutés et des accélérateurs de la transfusion. Ils assurent l'administration des solutés et dérivés sanguins. –Une personne qui sert d'intermédiaire avec le centre de transfusion.

EN PRATIQUE : MOYENS NECESSAIRES POUR LA TRANSFUSION MASSIVE (2) Moyens matériels Moyens matériels –Bloc opératoire disponible pourvu d'un équipement classique pour l'anesthésie –Pantalon anti-G, garrot pneumatique –Blood-Pump® –Réchauffeur(s) de solutés (avec les consommables adaptés) –Accélérateurs de la transfusion (avec les consommables adaptés) –Appareil d'autotransfusion de type Cell-Saver (si possible) (avec les consommables adaptés) –Appareil de mesure de l'hémoglobine type Hemocue (si possible) –Patins à roulettes pour aller chercher les culots globulaires –Transfuseurs et filtres à sang –Cartes PTU –Feuilles de commande des produits sanguins –Appareil permettant le monitorage hémodynamique invasif –Matériel nécessaire pour la pose d'un cathéter artériel et la mesure de la pression artérielle. –Matériel nécessaire pour la pose d'un cathéter veineux central et la mesure de la PVC.

EN RESUME

Lors d’une transfusion de plusieurs unités de produit sanguin, il faut s’assurer de donner assez de plasma frais pour maintenir un niveau adéquat de facteur de coagulation soit: Lors d’une transfusion de plusieurs unités de produit sanguin, il faut s’assurer de donner assez de plasma frais pour maintenir un niveau adéquat de facteur de coagulation soit: – 1 unité de plasma frais par 6 unités de culots de globules rouges. 6 concentrés plaquettaires, si le nombre de plaquettes chute en dessous de dans des conditions instables d’hémodymanie 6 concentrés plaquettaires, si le nombre de plaquettes chute en dessous de dans des conditions instables d’hémodymanie

A RETENIR La transfusion massive impose néanmoins les vérifications usuelles de la transfusion sanguine… La transfusion massive impose néanmoins les vérifications usuelles de la transfusion sanguine… tout à fait vrai et médico-légal sur le principe… mais en réalité pour certaines situations gravissimes…

FIN…

QUESTIONS ???