Magali BLANDINO Orthophoniste Rééducation des séquelles d’aphasie Fonctions exécutives, attention et MDT Magali BLANDINO Orthophoniste

Préambule Récupération quel que soit le type d’aphasie (B. Ducarne): 1 / 4 recouvre un niveau de langage antérieur 1 / 2 conserve des séquelles invalidantes 1 / 4 garde des difficultés sévères de communication Même en cas de bonne récupération, des difficultés persistent : Dans les conversations à plusieurs Dans les atmosphères bruyantes Au téléphone En langage élaboré

Cas clinique Monsieur J., 27 ans, cambiste AVC ischémique sylvien gauche Suite à l’exérèse d’un kyste arachnoïdien temporal gauche Hémiplégie droite Mutisme initial évoluant vers une aphasie de conduction Hospitalisation en service de rééducation (6 mois)

Puis rééducation orthophonique en externe dans le service de rééducation et en ville A 3 ans de l’AVC : Patient autonome dans ses déplacements et sa vie quotidienne Conduit (automobile et moto) Un bébé Bonne récupération linguistique (« un aphasique qui parle »), même si persistance de difficultés en langage élaboré ou d’élaboration syntaxique à l’écrit.

Reprise d’une activité professionnelle, à temps partiel À un poste qui ne le satisfait pas (service courrier) Or gêne du patient en milieu professionnel : fatigabilité, difficultés à gérer plusieurs tâches à la fois, difficultés à tenir une conversation. → Bilan neuropsychologique Trouble attentionnel, déficit de la MDT, éléments dysexécutifs, trouble du calcul.

Quelques données du bilan neuropsychologique Empan endroit : 5 Empan envers : 3 Brown Peterson (résultats exprimés en pourcentage de réussite sur 5 essais) : TI articulatoire 5 sec : 80 TI articulatoire 10 sec : 60 TI articulatoire 15 sec : 60 TI calcul 5 sec : 60 TI calcul 10 sec : 40 TI calcul 15 sec : 40 Problèmes arithmétiques : 33

Axes de rééducation Langage élaboré Rééducation du trouble dysexécutif Et du trouble du calcul Stimulation des ressources attentionnelles Et de la MDT … et satisfaire la demande du patient : « Je voudrais écrire des poèmes et un roman. »

Impact des troubles attentionnels et de la MDT sur la rééducation de l’aphasie : généralités S’adapter au patient et à son évolution : En début de rééducation, utiliser des tâches rééducatives faisant peu appel aux ressources attentionnelles Dans un environnement adapté, minimisant les stimuli extérieurs (difficile à domicile !!) Après un certain niveau de récupération linguistique, varier les situations (double tâche, distracteurs, fond sonore, téléphone…)

Rééducation du langage élaboré (B. Ducarne, C. Tessier) Dérivations Polysémie Définitions Antonymes Synonymes Paronymes Similitudes Métaphores Compréhension de la négation syntaxique Gestion de l’implicite Fonctions du récit Donner un titre

APHASIE ET TROUBLE DYSEXECUTIF

Aphasie et trouble dysexécutif cf. Lésions frontales et diencéphaliques Trouble du discours des « syndromes frontaux » : syndrome psycholinguistique Évocation de « signes frontaux » de certaines aphasies (notamment sous-corticales) Évocation de troubles dysexécutifs associés à l’aphasie (Jean-Michel Mazaux, J. Lambert) Mais finalement peu étudié…

Rééducation de la résolution de problèmes Voir les travaux d’A. Ménissier Logiciel « happyneuron » Les problèmes d’induction de structures : Analogies : « le chien est à la niche ce que le cheval est à … », « C est à A, ce que L est à … » Suites logiques : A C Z X D G W T H L… Pensée convergente : poing, pouce, foudre (=coup ) Double-sens : élan Nantes Brest wapiti ?

Les problèmes à raisonnement déductif : « Quel est le contraire du contraire de ... » les énigmes : « Quel jour était-on hier, si mardi était quatre jours avant après-demain ? » « Si une poutre pèse 12 kilos de plus qu’une demi-poutre, quel est le poids d’une poutre et demi ?  Les problèmes de configuration : Les anagrammes Les mots coupés Les mots mêlés Les décryptages

Les anagrammes Servez-vous de l’indice placé dans chaque énigme pour trouver l’anagramme du mot écrit en rouge. La course du ruisseau n’en est qu’à ses débuts. Il ne faut pas l’oublier pour compter. Elle mange la salade avec malice. Cette femelle court dans la plaine. Merci d’avoir empêché ce meurtre.

Mots coupés : 16 noms de métiers Rou lote Ju Mar teur Plom Ou rin Den Gen ger mier cher tier Pom Fac chand Ma ge Cher Fer bier tiste vrier Bou Pi darme pier Lai cheur Ber

Mots mêlés On recherche trois noms d’animaux marins : P E O L I E R H U Q P N P O Q U U E On recherche trois noms de fleurs : M I N S S T P U G O E A M E M U E E

Décryptage de citation la difference entre litterature et journalisme, c 'est que le journalisme est illisible et que la litterature n'est pas lue.

la diffErnEcE EnTrE liTTEraTurE ET journaliSmE, c’ EST quE lE journaliSmE EST illiSiblE ET quE la liTTEraTurE n’ EST paS luE.

LA diffERENcE ENTRE LiTTERATURE ET jOURNALiSmE, c’ EST qUE LE jOURNALiSmE EST iLLiSibLE ET qUE LA LiTTERATURE N’ EST pAS LUE.

la difference entre litterature et journalisme, c 'est que le journalisme est illisible et que la litterature n'est pas lue.

Un peu de math… Trouver deux solutions en combinant les nombres suivants : 163 238 182 163 10 8 8 5 2 50 5 7 3 4 238 182 25 6 8 4 3

APHASIE ET TROUBLES ATTENTIONNELS

Aphasie et troubles attentionnels Déficits attentionnels étudiés depuis longtemps dans les TC ou les lésions de l’HD. Or l’intervention des troubles attentionnels dans la genèse des perturbations aphasiques est perceptible cliniquement : Fatigabilité des patients→ attention soutenue Difficulté de communication en groupe ou dans les atmosphères bruyantes → attention sélective Se développe une littérature concernant les troubles attentionnels chez les aphasiques.

Différentes études ont montré que les patients aphasiques peuvent présenter des difficultés D’orientation de l’attention De vigilance D’attention soutenue et sélective D’attention divisée

Alerte ou Orientation de l’attention Capacités à utiliser un indice auditif ou visuel pour diriger le foyer attentionnel vers des informations pertinentes. En VQ :

La vigilance Renvoie à des situations de longue durée, au cours desquelles peu de choses se passent mais qui nécessitent une attention de la part du sujet en vue de réagir adéquatement en cas de nécessité. En VQ : gardes du palais royal, chasseur à l’affût, veilleur de nuit, contrôleurs radar, etc.

L’attention soutenue Situations où il y a un grand nombre d’informations à traiter, d’apparition rapide Sur une durée prolongée En VQ : la traduction simultanée, le pilote de F1 et toute activité nécessitant un traitement ininterrompu d’un flux rapide d’informations

L’attention sélective Notion d’attention telle qu’utilisée en langage courant Capacités à focaliser son attention sur des stimuli pertinents à traiter et à inhiber d’autres stimuli non pertinents Intervient dans tout type d’activités

L’attention divisée Lorsque le sujet doit réaliser plusieurs tâches en même temps En VQ : conduire en tenant une conversation, prendre des notes lors d’une conférence, etc.

Les études Etude de Peach et al (1994) : Les patients aphasiques présentent des difficultés d’orientation de l’attention, surtout pour des stimuli auditifs Etude de Laures (2001) : la vigilance Une tâche linguistique (identification d’un mot cible) Une tâche non linguistique (identification d’un son cible) Performances significativement inférieures dans le groupe des aphasiques (vs groupe témoin) quelle que soit la modalité Conclusion : impact sur la communication

Etude de Murray (1997) : l’attention sélective Tâche de décision sémantique Présentation isolée Puis avec un son concurrent Groupe témoin non gêné par interférences En revanche diminution des performances des aphasiques

Etudes de Tseng et al (1993) et Murray et al (1997) : l’attention divisée Une tâche linguistique isolée Puis en double tâche Baisse des performances et temps de réponse plus longs chez les aphasiques (vs contrôles) lors de la double tâche Question : insuffisance des capacités ou manque de stratégies de partage ?

D’autres études… Toutes les études n’ont pas observé de différences entre sujets aphasiques et contrôles (mêmes auteurs) en ce qui concerne certains des aspects des fonctions attentionnelles Mais ces résultats sont discutés (Murray, 1999) Etude de Korda et Douglas (1997) : La sévérité des troubles attentionnels n’est pas corrélée avec les troubles langagiers, ce qui indiquerait que les deux types de troubles sont indépendants. Les troubles attentionnels seraient donc associés à l’aphasie mais ne seraient pas le facteur explicatif principal des difficultés langagières. Pourtant, certains troubles, notamment de traitement syntaxique résulteraient d’une réduction des capacités attentionnelles (Murray, 1997) Les relations entre troubles attentionnels et type d’aphasie restent sous évaluées…

Rééducation des troubles attentionnels et de la MDT Conditionnement comportemental Stimulations 3 stratégies Compensation

Rééducation de l’attention : Stratégie de stimulation Batterie informatisée « AIXTENT » (Sturm) 9 niveaux de complexité par tâche aspects qualitatifs (nombre d’erreurs) aspects vitesse de réalisation traitement spécifique de chaque composante Techniques de stimulation plus efficaces que mécanismes de compensation (Sturm)

La vigilance : L’alerte : surveillance d’objets volants sur un écran radar repérer la présence d’objets défectueux défilant sur une chaîne de montage L’alerte : déplacement d’un véhicule (voiture ou moto) sur un trajet semé d’obstacles (d’abord indicés)

L’attention sélective : Jeu de « ball trap » où le patient doit répondre à un objet spécifique ou à une paire spécifique d’objets traversant l’écran. L’attention divisée : tâche de simulateur de vol : le patient doit surveiller en même temps les informations issues de trois sources différentes.

Rééducation de l’alerte assistée par ordinateur

Rééducation de l’attention divisée assistée par ordinateur

D’autres logiciels de rééducation de l’attention: Logiciels PRESCO Neurowaken TDA (Gerip) Psychotech Europe : l’Attentionnel

APHASIE ET MÉMOIRE DE TRAVAIL

Mémoire de travail (Baddeley, 1986 ; 1996) •Maintien temporaire et manipulation cognitive de l'information • Modèle cognitif : trois composantes BOUCLE PHONOLOGIQUE -stock phonologique -autorépétition subvocale stockage et traitement de l'information verbale CALEPIN VISUOSPATIAL Stockage et traitement de l'information visuelle et spatiale ADMINISTRATEUR CENTRAL Supervise et coordonne la régulation du flux d'information

Aphasie et déficit de la MDT 2 hypothèses : L’hypothèse du « domain-spécific » : Les aphasiques auraient un trouble de la MDT spécifiquement lié à leurs troubles linguistiques. Les performances des aphasiques aux tests de MDT sont largement tributaires de la nature linguistique des items (Nystrom et coll., 2000; Tompkins et coll., 1994) … même pour des tâches non linguistiques…

L’hypothèse du « domain-general » Le déficit en MDT serait à l’origine ou a minima exacerberait le trouble du langage (McNeil et coll., 1991 ; Murray et coll., 2004) En tout cas, la symptomatologie aphasique ne s’explique plus aujourd’hui seulement sur des données linguistiques (Mayer et coll., 2006);

Aphasie de conduction et MDT Aphasie de conduction par trouble phonémique (P. Pradat-Diehl et al, 2001) Cette étude permet d’évoquer chez un patient associant un trouble du langage spontané, de la dénomination, de la répétition et de la LHV une atteinte du buffer phonologique et de la MDT. Rehabilitation of verbal working memory after left hemisphere stroke ( Vallat, Azouvi, Diehl et al, 2005)

Infarctus pariétal gauche Aphasie de conduction Rehabilitation of verbal working memory after left hemisphere stroke ( Vallat, Azouvi, Diehl et al, 2005) Patient CCP, 53 ans Infarctus pariétal gauche Aphasie de conduction Rééducation du langage pendant un an Bonne récupération linguistique mais Plaintes en VQ : difficultés pour maintenir et comprendre une conversation, difficultés de calcul mental Rééducation expérimentale (3 séances par semaine pendant 6 mois).

Rééducation de la MDT verbale C. VALLAT- AZOUVI et al.: élaboration d’un programme spécifique, hiérarchisé Réentraînement intéressant l’administrateur central et la boucle phonologique Efficacité sur les composantes de la MDT (spécificité) Transfert en vie quotidienne Programme à adapter en fonction des troubles aphasiques.

Les tâches de réentraînement Reconstitution de mots sur épellation orale Reconstitution de mots sur épellation orale avec lettres manquantes Epellation orale (difficile pour les aphasies de Broca) Reconstitution de mots à partir de syllabes Estimation du nombre de lettres dans un mot

Chemin alphabétique Arrangement de mots dans l’ordre alphabétique (difficile dans les aphasies de Broca) Acronymes Empan de Daneman Défilé de mots (1, 2 ou 3 back) Défilé de questions (1, 2 ou 3 back)

« jE FAISAIS DES POEMES »

« Je faisais des poèmes… » « J’écrivais beaucoup, des idées, des poèmes. Je m’asseyais dans un café et je sortais mon bloc-notes ». Travail méta phonologique (création de rimes, d’allitérations…) Le « cadavre-exquis » Travail sur les associations d’idées (thème central à décliner, champs sémantiques, mots à rebond…)

« Cadavre exquis » Dans un jardin, sous un saule, Le petit animal se réveilla Comme une oie sauvage Qui n’y voyait pas ni Ne s’aventurait au hasard Du jour.

Eau Vie naissance Source … … Lait Vin Tristesse ? Joie ? Boisson Larmes Mer, océan continent baignade soleil

Mots à rebond Lune… clair… lumière… flash… photo… famille… enfants… chambre… dormir… noir… nuit… blanche… canne… chapeau… chef… cuisine… goût… sucre… caramel… dur… complexe… sport… corps… armée… garnison… château… donjon… jeu… rôle… théâtre… comédien… film…

« Le roman » La motivation et l’enthousiasme du patient Les difficultés : le plan, la syntaxe, l’insatisfaction… Le rôle de l’orthophoniste ? Projet avorté mais quelques jolies phrases : « Un malade aphasique n’est pas un clone. Ni le clone d’un autre aphasique, ni un clone de lui-même. Même si parfois, j’ai l’impression de n’être qu’une doublure de moi-même : moi, en moins bien qu’avant… ».

Pour conclure... Patient bénéficiant toujours d’une rééducation orthophonique (1 séance mensuelle) Avec encore des exercices spécifiques mais aussi des séances « à la demande », s’inscrivant dans une optique plus écologique. 2 enfants et un 3ème en cours… Une évolution positive au sein de son entreprise : service courrier puis saisie de comptes puis aujourd’hui comptabilité générale.

Merci de votre attention…