Les prothèses dans les sténoses bénignes digestives Tractus digestif haut: B. Meduri Tractus digestif bas: B. Vergeau Les indications Le matériel Les résultats immédiats Les complications Les résultats à long terme
INDICATIONS DU TT ENDO Sténoses peptiques (courtes) Sténoses radiques ou caustiques (longues) Sténoses anastomotiques Sténoses inflammatoires (ischémiques et crohn) Nissen?
Dilatation stènoses benignes Tytgat et all: results of conservative tratmentof benign of esophageal strictures: a follow-up study in 100 patients. (gastroenterology 1982) Suivi: 1-6 ans 88 bon résultats Perforations et fistules (8)
Le matériel 1959: Prothèses plastiques +/- rigides 1991: Prothèses métalliques expansibles (16-23 mm) Dans une gaine (métalliques ou plastiques) Dans un tricot Au travers du canal de l’endoscope Sur fil guide Non couvertes Avec couverture incomplète ou complète (sténoses bénignes)
Les prothèses couvertes Ultraflex (8 mm16-23mm) Choostent (6 mm 18-22 mm) Taewoong ( grillage extérieur) Polyflex (12-14 mm18-21 mm)
ULTRAFLEX
Polyflex
POLYFLEX
La prothèse idéale Assez large Bonne puissance radiale Système rigide et de petit calibre Plasticité +++ Ne doit pas migrer Doit être extirpable facilement: fil de rappel proximal et distal (retrait par éversion) Biocompatible (pas de granulome )
LES RESULTATS IMMEDIATS Très bons avec n’importe quelle prothèse
Résultats à distance Devière 2004: Polyflex. 21 patients; suivi de 8 à 39 mois; temps de calibrage long (2 jours à 18 mois) succès: 81 %; Migrations précoces et tardives:12 Cheng 2004: 75 patients; PME partiellement couverte retrait: 3 à 7 jours Hémorragies: 12 succès: 88% à 6 mois 84% à 12 mois Les complications?
Autres complications à distance Fistule Impaction Hémorragie
Conclusions Les PME peuvent être utilisée dans les stènoses hautes après l’échec des dilatations Le moment du retrait n’est pas codifié Ne jamais oublier qu’ en cas de complication une éventuelle chirurgie en urgence est très lourde
LES STENOSES BASSES
Sténose rectale, colique, iléocolique
Indications Si échec des autres méthodes : Anastomotique Crohn quiescent Ischémique Endomètriose ( ? ) Diverticulose compliquée ( ? ) Si échec des autres méthodes : dilatation ballonnet ou bougie ( résection endoscopique : ETAR)
ETAR Truong S Endoscopy. 1997 nov; 29(9):845-9 Electroincision radiaire puis dilatation au ballonnet à 35 PSI / 3 min 35 m 1 échec, cpl néant 24 m 1 séance 5 récidives sur 1 an
Historique 1997: prothése non couverte perdue 2001: 4 malades Allemagne 2002: 10 malades Espagne 2003: 3 PME sur 27 sténoses France St Etienne 2004: 6 cas sur 36 poses de PME( st Mark’s ) 2006: 11 cas sur 90 poses( Dartford )
Technique TTS avec canal de 3,7 ( coloscope ou duodénoscope ) OTW Dilatation préalable ? PME couverte ( nitinol ou silicone ) Retrait avant 2 mois ? Pose facile … Échec, perforation ? Migration précoce Impaction Limite 6 cm de l’anus
PME et Diverticulose Forshaw MJ Colorectal Dis. 2006 Feb;8(2):102-11 Compliquée 2 échecs 2 succès Risque perforatif +++ Interdit 1997 à 2004: 11 st bénignes / 90 PME 4 diverticuloses 4 anastomotiques 1 rectale 1 endométriose 1 volvulus
Anastomoses Forshaw MJ Tech Coloproctol. 2006 Mar;10(1):21-7 ETAR et PME 5 PME dt 2 échecs ETAR (1995 à 2004 ) 5 bons résultats sur 29 mois PME couvertes Concerne moins de 10 % des Sténoses
Maladie de Crohn Matsuhashi N GIE 1997 et 2000 Bouhnik Y Gastroenterology 2006 Getaid symptomatique : cicatricielle ou anastomotique Moins de 5 cm de long Dilatation préalable Migration spontanée précoce ( 4 / 7 ) Occlusions ( 2 / 7 ) 3 bons résultats PME couverte pas + de 3 semaines
Résultats à long terme Disparates: durée d’efficacité variable Période de calibrage incertaine Indications non cernées
Futur Prothèses avec AINS ou chimiothérapie Études prospectives … ( en cours pour œsophage cf SFED)
CONCLUSIONS Les prothèses peuvent être utilisées dans les sténoses bénignes hors la diverticulose compliquée. Actuellement procédé thérapeutique de 2ème intention… Le temps de calibrage reste incertain. La prothèse idéale doit encore être inventée.