Présentation Soins Palliatifs par Chrysanthi Psyharis Métastases osseuses Présentation Soins Palliatifs par Chrysanthi Psyharis

Plan Définition Épidémiologie Présentation clinique Investigations Traitements

Définition Métastase osseuse résulte d’une perte de régulation du processus normal de remodelage osseux Remodelage normal : résorption osseuse par ostéoclastes et formation de nouvel os par ostéoblastes

Définitions Ostéoblastiques Ostéolytiques Mixte Formation osseuse Résorption osseuse Mixte Combinaison de déposition et résorption Soit présence de métastases de chaque type, ou de présence des 2 types dans la même lésion

Épidémiologie Problème très fréquent – 80 à 90% Principalement, dans le squelette axial puisque le moelle osseuse et plus abondante à ce niveau Amène beaucoup de diminution dans le fonctionnement et la qualité de vie du patient

Cancer Présent dans de nombreux types de cancer Surtout chez cancer de prostate et de sein PPRST (prostate, poumons, rein, sein, thyroïde) Lésions osseuses également présentes en myélome multiple

Cancer Types de lésions dépend du cancer Lésions en myélome : ostéolytique pure Cancer de sein : prédominance ostéolytique Cancer de prostate: prédominance ostéoblastique

Présentation clinique Initialement, asymptomatique Douleur est la manifestation principale Multiples complications possibles

Complications Douleur sévère Fractures pathologiques Syndrome de compression médullaire (epidural spinal cord compression) Hypercalcémie Diminution de la qualité de vie

Douleur De type aigu De type chronique Fracture pathologique Douleur somatique Début insidieux Progression lente sur des semaines à des mois Douleur sourde surtout; peut être sous forme de brûlement si compression de la racine nerveuse Pas invasion directe ou dommage aux structures adjacentes

Sites de métastases Vertébrales Base du crâne Site le plus fréquent Toujours s’assurer de ne pas avoir des indices d’extension épidurale – risque de compression médullaire Base du crâne Peut aussi être par extension de cancer nasopharyngé Visualisable sur IRM ou scan avec fenêtres osseuses

Sites de métastases Bassin Possibilité de douleur à la marche ou allant jusqu’au genou/cuisse si invasion de la hanche Complications : syndrome piriforme, plexopathie Syndrome sacral possible par destruction du sacrum – douleur sévère aux fesses, périnée et cuisse postérieure

Fractures pathologiques Plus souvent avec lésions ostéolytiques, mais possible en ostéoblastiques puisque structure osseuse anormale Douleur aigue au dos / à un membre Avec ou sans histoire de trauma Os longs : considérons stabilisation chirurgicale Vertèbres : tx conservateur principalement

Hypercalcémie Cancer sein, poumons et myélome multiple principalement Également présent chez de nombreux cancers sans l’intermédiaire de métastases osseuses Lors de métastases osseuses, par l’augmentation de résorption osseuse et relâche de calcium Traitement principalement avec l’utilisation de biphosphonates

Compression de la moelle Complication amenant douleur et potentiellement symptômes neurologiques irréversibles Cancers les plus fréquents : sein, poumon et myélome multiple 60% en thoracique, 30% en lombaire et 10% en cervical 80% des cas impliquent une lésion au niveau du corps vertébral

Compression de la moelle Douleur = premier symptôme En moyenne, 7 semaines avant les symptômes neurologiques Douleur sévère et localisée qui augmente progressivement Pire en décubitus dorsale Par atteinte : périoste, nerf, moelle, tissue mou paravertébrale Soulagement par cortico suggère une composante de compression nerveuse Peut avoir un aspect radiculaire avec le temps Exacerbation soudaine peut indiquer une fracture patho

Compression de la moelle Atteinte motrice Présent dans 60 – 85% des cas au moment du diagnostique Faiblesse surtout symétrique Fléchisseurs des MI et, si lésion en cervical, extenseurs des MS Progression de la faiblesse allant vers perte de la marche et paralysie Sévérité de la faiblesse pire avec métastases thoraciques Hyperreflexie sous le niveau de compression

Compression de la moelle Atteinte sensitive Moins fréquent que les atteintes motrices Engourdissement et paresthésies ascendants Niveau sensoriel se trouve 1 à 5 niveaux sous la compression médullaire

Compression de la moelle Atteinte sphinctérienne généralement une présentation tardive sauf si compression au niveau de la queue de cheval Ataxie possible

Compression de la moelle Imagerie IRM (examen de choix) Myélographie (combiné avec scan) Utile pour lésions latéral, pt avec CI à la résonance, lorsque analyse du LCR est nécessaire (métastases leptoméningé) Autres modalités – peu utile RX : 10 – 17% de faux négatif CT scan Scintigraphie osseuse

Compression de la moelle Ddx Douleur musculo-squelettique bénigne Souvent lombaire ou cervical Abcès épidural Métastases sans compression Métastases leptoméningés Donne syndrome de queue de cheval, altération du status mental, céphalées, atteinte NC, dlr radiculaire Plexopathie maligne – compression de plexus par tumeur Métastases intramédullaires Hémangiomes, méningiomes, neurofibromes, hématome,…

Imagerie diagnostique Scintigraphie osseuse au technecium Premier test à faire si suspicion de métastases, sans symptômes suggestifs de fracture ou compression médullaire Surtout sensible pour lésions ostéoblastiques ou mixte Peut être négatif chez patient avec lésions ostéolytiques – si suspicion persiste, faire RX ou IRM

Imagerie diagnostique Radiographie Si fracture suspectée IRM Si compression médullaire suspectée

Traitement Buts : Diminuer la douleur Améliorer la mobilité Prévenir les complications Améliorer la survie

Traitement de la douleur Narcotiques Mettre en doses régulières avec entre-doses PRN Considérer patch de fentanyl (duragésic) pour remplacer doses régulières de morphine/dilaudid/oxycodone Si plus de 3 ED par jour, augmentation des doses régulières en conséquence Surveiller pour effets secondaires : constipation, nausée, sécheresse buccale, sédation, confusion, rétention urinaire, …

Traitement de la douleur Possibilités de co-analgésiants AINS - surtout Biphosphonates Calcitonine (surtout pour douleur secondaire à fractures)

Radiothérapie Si présence d’une ou d’un nombre limité de métastases Diminution possible de la douleur dans 80 à 90% des cas ; disparition complète de la douleur dans 50 à 60% des cas Traitement suggéré : fraction unique de 8 Gy Irradiation répété possible si récidive ou soulagement partiel

Inhibiteurs des ostéoclastes Biphosphonates Acide zoledronique (Zomera, Reclast, Zometa, Aclasta) Denosumab Xgeva (ou Prolia lors d’utilisation pour ostéoporose)

Biphosphonates Agit en inhibant l’activité des ostéoclastes 2 classes ↓ la résorption et ↑ la minéralisation 2 classes Avec azote – inhibiteurs ostéoclastiques plus puissant (ex : alendronate, risedronate, acide zoledronique) Sans azote (ex: etidronate, clodronate)

Biphosphonates Diminution de la progression d’événements squelettiques (fractures, chirurgie osseuse, compression médullaire) Pas d’effet sur l’apparition de nouvelles lésions Préférable au denosumab en myélome multiple Acide zolendronique (4 mg IV q1mois)

Biphosphonates Complications Réaction de phase aigue Fièvre transitoire avec syndrome d’allure grippal Surtout lors de la première dose Résolution spontanée en quelques jours Inflammation oculaire Conjonctivite, sclérite, uvéite, inflammation orbital

Biphosphonates Complications Insuffisance rénale Néphrotoxicité dépend le la dose et du temps d’infusion Assurer bonne hydratation et arrêt d’autres Rx néphrotoxique Débuter avec faible dose si IR connue Dosage de la créatinine avant de recevoir chaque dose

Biphosphonates Complications Ostéonécrose de la mâchoire Avec traitement chronique Douleur, infection et nécrose osseuse de mandibule ou maxillaire Fx risque : mauvaise hygiène dentaire, procédure dentaire, prothèse mal ajustée Examen dentaire et soins nécessaires avant début de traitement ; bonne hygiène dentaire pendant traitement

Biphosphonates Complications Hypocalcémie/hypophosphatémie Souvent pas un problème grâce aux mécanismes compensatoires Surtout chez pt ayant IR, perte de mécanismes compensatoires ou déficience vit D Vérification de niveaux de vit D et calcium pré-tx et correction au besoin Suivi de calcium, vit D, phosphate et magnésium durant tx Augmentation du risque de FA/flutter et AVC

Denosumab Anticorps monoclonal qui lie le ligand RANK (partie essentielle dans l’activation des ostéoclastes) Possiblement plus efficace que les bisphosphonates dans la prévention de complications squelettiques Surtout étudié en cancer de sein et prostate Pas approuvé pour le myélome multiple 120 mg s/c q4sem - coût important

Denosumab Complications Ostéonécrose de la mâchoire Hypocalcémie - légèrement plus élevé qu’avec les biphosphonates Pas d’ajustement de la dose nécessaire selon la fonction rénale N’est pas éliminé par les reins Cependant, plus de chance d’hypocalcémie si IR sévère – à surveiller

Calcium et vitamine D Niveaux sériques devrait être mesurés et corrigés au besoin avant le début de traitement par inhibiteurs ostéoclastiques Supplémentation chez tous pts sous traitement, à moins de contre-indications (ex: hypercalcémie, nephrolithiases à répétition) Pour prévenir hyperPTH secondaire et hypocalcémie Pour permettre d’avoir suffisamment de calcium pour réparation osseuse Pas de risque d’hypercalcémie si métastases osseuses Absorption GI du calcium est contrôlé par PTH, qui diminue lors de l’augmentation des niveaux sérique de calcium

Échographie ciblé ExAblate (‘magnetic resonance guided focused ultrasound’) Chez ceux ayant pas d’amélioration avec radiothérapie ou qui ne sont pas des candidats Ondes vont augmenter la température sur une région focalisée pour amener ablation thermique du tissue

Radiopharmaceutique Si métastases multifocaux et extensives ou si douleur persistante après radiothérapie Options : Radium 223 (α)– pour traiter tumeur en minimisant toxicité à la moelle normale (accès limité) Samarium 153 ou strontium 89 (β) – usage limité par myélosuppression