Transformation du réseau public de services sociaux et impacts sur les pratiques des intervenants sociaux au Québec Denis Bourque Chaire de recherche du Canada en organisation communautaire Université du Québec en Outaouais Colloque du CEFUTS 2 juillet 2009, Toulouse

Contenu 1- Transformations du cadre institutionnel de la pratique du travail social au Québec 2- NGP, logiques gestionnaires et médicales: traits et paradoxes 3- Impacts sur les pratiques des t.s. 4- Stratégies et engagements des acteurs

Transformations institutionnelles Création du réseau public en 1971 - Double origines, innovations et limites Crises de l’État social Mouvement associatif et compromis social Trois courants: providentialiste, néo-libéral, démocratique et solidaire Contraintes multiples et délégitimation des CLSC

Réforme de 2003 Établissements publics Avant 2003 Maintenant Total 340 191 CLSC 148 95 CSSS Centres hospitaliers 124 28 Centres enfance 20 16 Associations et entreprises d’économie sociale 3200 3500

Création des CSSS Assurer un contrôle centralisé du réseau au plan administratif et politique Arrimer les ressources de 1ère ligne aux besoins de la 2e ligne Augmenter productivité des services Développer recours collectivités locales: 1- palier aux déficits du réseau public 2- capitaliser sur mobilisation locale 3- répondre demande décentralisation

Nouvelle gestion publique (NGP) Problèmes réels: accessibilité, continuité, qualité Analyse causes contradictoire: manque ressources VS mauvaise gestion Analyse plus convergente: déficits: participatif, arrimage entre producteurs de services, mise à jour des pratiques. Problèmes dans la dispensation des services proviennent d’une carence dans la rationalisation de leur management et non d’un manque de ressources, et encore moins des conditions de vie ou des dimensions collectives (sociopolitiques) du vécu des utilisateurs de services

NGP Restreindre rôle de l’État social et mieux utiliser et contrôler ses ressources en s’inspirant du privé (privatisation et PPP) Contrôle du politique sur réseau de services publics démonopolisés Décentralisation, visée de résultats, de rendement, de responsabilisation des prestataires de services ainsi que de satisfaction des « clients » Ces utilisateurs qui, définis comme clients, ne peuvent être sujets et acteurs du changement, mais objets d’interventions standardisées

NGP et CSSS: aspects positifs Larivière (2005) souligne éléments positifs provenant de la NGP dont création de tables de concertation sur diverses problématiques, des agents de liaison pour assurer la continuité des interventions, des guichets uniques qui facilitent l’accès aux services, et des réseaux intégrés de services devant favoriser l’accessibilité, la continuité et la complémentarité des services.

Logique gestionnaire Ententes de gestion et standardisation des pratiques avec protocoles fondés sur données probantes ou best practices Services professionnels réduits à une série séquentielle d’actes techniques que l’on peut soumettre à l’analyse de l'élimination des gaspillages ou méthode « lean »

Logique médicale Mission CH prioritaire dans CSSS Rapport expert-patient et médicalisation du social Programmes de santé publique axés sur changements de comportement Courant intéressant: déterminants sociaux de la santé, empowerment, développement collectivités, valorisation prévention et intervention sociale dont collective

Choc avec logique d’intervention Logique gestionnaire accorde importance majeure aux résultats quantitatifs (surtout financiers), et logique médicale au rôle des experts et des données probantes L’excellence des services est ici définie en fonction de critères d’efficience et l’accentuation des formes de contrôle souvent en contradiction avec les critères de qualité et même l’éthique professionnelles

Choc avec logique d’intervention Logique d’intervention sociale donne importance principale au processus et relation intervenant-usager (individu, groupe ou collectivité) Donne meilleurs résultats car objectifs de changement déterminés conjointement intervenant-usager, et moyens pour y arriver Durée et adaptation constante de l’intervention valorisées dans logique intervention sociale, mais en conflit avec exigences de productivité à court terme et de fidélité protocoles et meilleures pratiques

Impacts sur pratiques des TS de CSSS en intervention individuelle Recherche de l’OPTSQ en 2007 75%: création CSSS = impact important sur contexte de travail 66%: style de gestion répond pas attentes 50 % : valeurs en conflit avec celles du CSSS 54 % : Vivent surcharge quantitative 44 % : Insatisfaites soutien offert par CSSS 43% : Doivent gérer liste d'attente

Suite recherche OPTSQ Diminution proportion supérieurs des t.s. de formation en travail social (-4,5%) au profit d’autres formations en santé, dont infirmières (+3%) de 2006 à 2007. Création CSSS semble provoquer profond choc de culture où le social est relégué au second rang. T.S. se donnent formules alternatives pour résoudre cas complexes et éviter épuisement professionnel: comités de pairs, groupes de co- développement, échanges cliniques, entraide.

Recherche en cours Impact création CSSS sur pratiques psycho-sociales et collectives: 4 CSSS - PALV Gains associés aux CSSS dont dégager espace pour offre de services qu’un seul CLSC n’aurait pas été en mesure d’offrir Rôle des TS se transforme en étant davantage orienté vers la gestion de cas

Écart NGP et terrain Recherches indiquent écart entre objectifs NGP, ou création CSSS, et réalité du terrain. Meilleurs services en les débureaucratisant et valorisant compétences et initiatives individuelles = organisation du ts basée sur contrôles et gestion administrative de cas, et qui déqualifie expertise professionnelle ce qui cause démotivation

Impacts sur pratiques des TS de CSSS en intervention collective Recherches complétées et en cours indiquent pressions sur TS pour rôle agent de programmes et instrumentation des associations et collectivités Conflits éthiques et transformation postes

Stratégies TS en individuel Larivière (2007) note: «débrouillardise sociale», mais échec alternative conseillers cliniques de formation en travail social OPTSQ vise actes réservés et référentiel compétences critiqué sur technicisation Absence consensus sur orientation stratégique pour repositionner TS dans réseau public 1ère ligne et adapter formation en conséquence

Stratégies TS en collectif Depuis 1988, association majoritaire Communauté de pratiques avec bulletin, site web, rencontres régionales et nationales annuelles, etc. Cadre de référence et de pratiques Alliance avec universités et recherches Alliances avec mouvements associatifs pour co-construction vs instrumentalisation

Stratégies TS en collectif Recherche (Foisy et al. 2009): TS investissent questions encadrement et supervision professionnelle comme création équipe unique et nomination superviseur professionnel choisi parmi eux Stratégie offensive qui soutien activement l’évolution continue de la pratique et permet de renforcer sa légitimité

Stratégies TS en collectif Alliances avec courant d’empowerment en santé publique, d’action sur les déterminants sociaux de la santé Stratégie d’utilisation des marges de manœuvres, et d’exploitation des paradoxes de la NGP et des logiques gestionnaires et médicales

Conclusion NGP, logiques gestionnaires et médicales vont perdurer Défis de formation: - Comprendre contexte de transformation institutionnelle - En faire analyse critique en fonction, entre autres, des enjeux pour les pratiques d’intervention sociale

Conclusion Développer identité professionnelle basée sur valeurs, éthique et compétences renforçant légitimité des pratiques Habiliter TS à reconnaître et exploiter marges de manœuvre, failles et paradoxes de la NGP et logiques dominantes Développer alliances avec citoyens et les associations, les premiers concernés par la qualité des services publics

Sources Bilodeau, A. et al. (2004). «L’exigence démocratique de la planification participative : le cas de la santé publique au Québec», Nouvelles pratiques sociales, vol. 17, n° 1, 50-65. Bisset S (2008). Health program implementation, a socio-technical networking process. A case study of a school- based nutrition intervention. Montréal : Département de médecine sociale et préventive, Université de Montréal. Thèse de doctorat. Bourque, D. (2008). Concertation et partenariat : entre levier et piège du développement des communautés, Québec, collection Initiatives, Presses de l’Université du Québec, 142 pages. Foisy, D, Bourque, D., Lachapelle, R., avec la collaboration de Julie Sénéchal (2009). La coordination professionnelle des équipes en organisation communautaire en CSSS : description, perspectives et enjeux, Cahier 0901, Chaire de recherche du Canada en organisation communautaire, UQO, 56 pages. INSPQ (2002). La santé des communautés : perspectives pour la contribution de la santé publique au développement social et au développement des communautés Revue de littérature, Québec, Institut national de santé publique, 50 pages. Larivière, C. (2005). Les risques de la nouvelle gestion publique pour l’intervention sociale. Interaction communautaire, numéro 70, automne 2005, 13-16. Larivière, C. (2007). L’impact de la restructuration du réseau sur la pratique professionnelle, Université de Montréal et Ordre professionnel des travailleurs sociaux du Québec, 30 pages. MSSS (2004). Les services généraux offerts par les centres de santé et de services sociaux, Québec, ministère de la Santé et des Services sociaux, 179 pages. MSSS (2005). Rapport national sur l’état de santé de la population du Québec Produire la santé, Québec, ministère de la Santé et des Services sociaux, 120 pages.