TAVI: Transcatheter Aortic Valve Implantation Etat des lieux en 2016

Insuffisance mitrale = 32% Le RAC est fréquent Rétrécissement aortique = 43% du total des valvulopathies (fréquence de 3% après 75 ans) Insuffisance mitrale = 32%

Le RAC est grave

La prise en charge du RAC n’est pas optimale

Remplacement valvulaire aortique Le Gold Standard

Valvuloplastie aortique par ballonnet Cribier A. et al. Lancet 1986

« TAVI: une success story »

Tous centres confondus Evolution du RVA Tous centres confondus Hypothèse de 15% de valve mitrale sur données IHMT Données issues des données IHMT et France 2 9

1/3 des patients âgés avec un RA serré symptômatique A qui s’adresse le TAVI ? 1/3 des patients âgés avec un RA serré symptômatique ne sont pas « traités »

1/3 des patients âgés avec un RA serré symptômatique A qui s’adresse le TAVI ? 1/3 des patients âgés avec un RA serré symptômatique ne sont pas « traités »

TAVI: de quoi s’agit-il? EDWARDS SAPIEN XT MEDTRONICS COREVALVE Balloon expandable Cobalt chromium stent Bovine pericardial leaflets Current sheath size:16-18Fr Size: 20, 23, 26, 29 Self expanding Nitinol frame Porcine pericardial leaflets Current sheath size: 18Fr Size: 23, 26, 29, 31

INDICATION du TAVI / HAS 2012 RAC serré Classe II, III , ou IV de la NYHA Contre-Indications à la chirurgie classique VEMS >1L, irradiation thoracique, cirrhose hépatique, aorte porcelaine Haut risque chirurgical Euroscore ≥20% STS ≥10% Espérance de vie > 1 an (parfois difficile) Score de fragilité gériatrique TAVI faisable Après validation par réunion médico-chirurgicale 13

Exemples de contre-indications à la chirurgie… Exemples de contre-indications à la chirurgie…. Indications absolues au TAVI Irradiation thoracique Aorte porcelaine

Faisabilité du TAVI Coronarographie Echocardiographie cardiaque transthoracique (+/- ETO) Scanner aorto-iliaque et valvulaire aortique 15

Coronarographie: Critères de contre-indication au TAVI ? Présence de sténose ostiale significative du tronc commun Atteinte proximale de l’IVA ou CD dominante, ou TC?  Discuter une angioplastie avant procédure de TAVI Position trop basse des ostias coronaires recherchée au scanner 16

ETT +/- ETO: critères diagnostic de RAC … et critères de contre-indication au TAVI ? Anneau aortique <18 mm ou >29 mm pour la valve SAPIEN et <18 mm ou >29 mm pour la CoreValve 17

TAVI: Edward/CoreValve 2 implantations différentes Edwards: prothèse expansible par ballonnet

Résultat sur la mortalité toutes causes à 1 an de l’étude PARTNER – Cohorte B Leon MB et coll. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med 2010 21

Résultat sur la mortalité toutes causes à 1 an et 2 ans dans l’étude PARTNER – Cohorte B Makkar et coll. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. TCT San Francisco, Nov. 2011 22

Résultat sur la surface aortique à 1 an dans l’étude PARTNER – Cohorte B Leon MB et coll. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med 2010

Résultat sur la symptomatologie fonctionnelle à 1 an dans l’étude PARTNER – Cohorte B Leon MB et coll. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med 2010

Résultat sur la qualité de vie à 1 an dans l’étude PARTNER – Cohorte B Leon MB et coll. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med 2010

Survenues d’AIT et AVC à 1 an et à 2 ans dans l’étude PARTNER – Cohorte B En grande partie attribuable à l'augmentation des accidents vasculaires cérébraux hémorragiques chez les patients TAVR. Makkar et coll. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. TCT San Francisco, Nov. 2011 26

TAVR vs CHIR Age 83,6 vs 84,5 p=0,07 NYHA III/IV 94,3 vs 94,0 p=0,79 Euroscore Log. 29,3 vs 29,3 p=0,93 STS Score 11,8 vs 11,7 p=0,61

Partner A: TAVI versus Chirurgie Chez des patients à haut risque chirurgical MORTALITE A 1 AN Euroscore:29,3 STS:11,8

Résultat sur la symptomatologie fonctionnelle à 30J, 6M, et 1 an dans l’étude PARTNER – Cohorte A Smith C et coll. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med 2011

Bénéfices fonctionnels Partner A: TAVI versus Chirurgie Chez des patients à haut risque chirurgical

Euroscore: evaluation du risque chirurgical de mortalité 32

Angio-sanner aorto-iliaque et valvulaire aortique: un examen clef 33

Quie faire quand l’abord transfémorale n’est pas possible ? Cette diapo illustre différents cas de patients auxquels vous pouvez être confrontés. Il existe des limitatons à un abord fémoral, en particulier, la taille des artères, leur torutosité et la présence éventuelle de calcification. On estime à 10 à 20% le pourcentage de patients qui ne pourraint bénéficier de cette voie d’abord. 34

L’approche Heart Team est primordiale Les voies d’abord Voie transapicale L’approche Heart Team est primordiale

Approche sous-clavière …techniquement réalisée au niveau de l’axillaire 36

Approche transaortique Mini-Sternotomie Mini-Thoracotomie 37

Procédure pour l’approche aortique Introduction et positionnement Accès Déploiement Bruschi G, et al. Direct Aortic Access Through Right Minithoracotomy for Implantation of Self-Expanding Aortic Bioprosthesis Valves . The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 140 (3): 715-7 (2010).

TAVI : Etat des lieux en France

47 centres TAVI en France: 3707 en 2013 AMIENS 1 HOPITAL SUD - CHU AMIENS ANGERS 2 C.H.U. D' ANGERS BESANCON 3 Hop Jean Minioz BOIS-BERNARD 4 HOPITAL DE BOIS-BERNARD-LENS BORDEAUX 5 CLINIQUE SAINT-AUGUSTIN BREST CEDEX 6 CHU HOPITAL CAVALE BLANCHE BRON 7 Hôpital Cardiologique Louis Pradel CAEN 8 CENTRE PRIVE ST MARTIN CAEN CEDEX 09 9 CHU COTE DE NACRE - CAEN CALUIRE-ET-CUIRE 10 INFIRMERIE PROTESTANTE DE LYON CLERMONT-FERRAND CEDEX 1 11 C.H.U. - HOPITAL G. MONTPIED CRETEIL 12 CHU Henri Mondor DIJON 13 HOPITAL DU BOCAGE - CHU DIJON GRENOBLE CEDEX 09 14 CHU GRENOBLE - MICHALLON LE CHESNAY 15 CENTRE DE PARLY II LE PLESSIS-ROBINSON 16 CENTRE MARIE LANNELONGUE LILLE 17 CHRU de Lille - Hôpital Cardiologique 18 POLYCLINIQUE DU BOIS Limoges Cedex 19 CHU DUPUYTREN LIMOGES LYON 20 CLINIQUE DE LA SAUVEGARDE MARSEILLE CEDEX 5 21 HOPITAL LA TIMONE - CHU MASSY 22 INSTITUT JACQUES CARTIER - ICPS METZ 23 HOPITAL-CLINIQUE CLAUDE BERNARD MONTPELLIER 24 CLINIQUE du MILLENAIRE MONTPELLIER CEDEX 05 25 CHU MONTPELLIER MARSEILLE 26 Hopital St JOSEPH MULHOUSE CEDEX 27 C.H. DU MOENCHSBERG - MULLER NANTES CEDEX 1 28 HOPITAL LAENNEC - CHU NORD NEUILLY 29 CLINIQUE AMBROISE PARE PARIS 30 INSTITUT MUTUALISTE MONTSOURIS PARIS CEDEX 13 31 GROUPE PITIE SALPETRIERE (AP-HP) PARIS CEDEX 15 32 HOPITAL EUROPEEN GEORGES POMPIDOU PARIS CEDEX 18 33 GROUPE BICHAT CLAUDE BERNARD PESSAC CEDEX 34 CHU HOPITAUX DE BORDEAUX POITIERS 35 CHU - LA MILETRIE RENNES CEDEX 09 36 C.H.U DE RENNES - ROUEN CEDEX 37 - CHU ROUEN SAINT-DENIS CEDEX 38 CENTRE CARDIOLOGIQUE DU NORD SAINT-ETIENNE 39 CHU SAINT ETIENNE - SAINT-LAURENT-DU-VAR 40 INSTITUT ARNAULT TZANCK STRASBOURG CEDEX 41 CHU DE STRASBOURG – TOULOUSE CEDEX 04 42 CHU TOULOUSE TOULOUSE CEDEX 3 43 CLINIQUE PASTEUR TOURS 44 CLINIQUE SAINT GATIEN 45 HOPITAL TROUSSEAU - CHU VANDOEUVRE-LES-NANCY CEDEX 46 HOPITAL DE BRABOIS - CHU DE NANCY VILLEURBANNE 47 CLINIQUE DU TONKIN

Procédure d’implantation : Anesthésie % Locale et ou sédation 873 37.0 Générale 1465 62.0 Non précisé 23 1.0

Procédure d’implantation : Type de valve implantée % Edwards 1405 60.9 Corevalve 886 38.4 Autre 16 0.7

Succès de procédure 2129/2263 (94.1%) Quantité moyenne de contraste 151 ml +/- 74 Durée moyenne de scopie 20 +/- 10 minutes

Complications per ou post procédure (intra Hosp) % Per-procédure Phase Hosp. Total. Décès 43 1.9 108 4,7 6,6 Rupture anneau 9 0.4 Dissection ou rupture d’aorte 14 0.6 Embol ou migration de valve 30 1.3 Obstruction coronaire 8 Tamponnade 28 1.2 26 1.1 54 2,3 Chirurgie cardiaque Sous CEC 6 0,3 20 0,9 AVC 11 0.5 1.7 2,2 IDM ST + 0.0 12 0,5 C. abord vasculaire 107 4.7 150

Complications : pacemaker selon la valve implantée % Edwards 113 8.3 Corevalve 184 21.5

Durée moyenne du séjour en cardiologie dans le centre ou a eu lieu la procédure 11 jours +/- 9

Bénéfices hémodynamiques: 97% de succés immadiat de la procédure Echographie transthoracique Surface = 1,5 à 1,8 cm² Gradient moyen transprothétique = 10 mmHg IA paraprothétique minime présent dans 50% des cas (IA modérée, 20%) Bénéfice hémodynamique maintenu à 1 an (Partner B) Bénéfice à moyen/long terme ?

Cerebral Embolic Protection Devices SHEF Embrella Claret Deflectors and Filters

Soins et suivi en post-TAVI ETT à J1 et avant sortie d’hospitalisation, à 1 et 6ème mois, 1fois/an Double anti-agrégation plaquettaire de 3 à 6mois selon la prothèse puis relai par aspirine au long cours

Mortalité et AVC à 30 Jours

Autres complications

Registre France 2 ( 2010 à 2012) – 6000 patients Age moyen 83 ans Mortalité : 9,5% à 30 jours – 24% à 1 an Complications vasculaires : 4,7% Pacemakers : 11,8% (Edwards) – 24% (Corevalve) AVC à 30 jours : 4,6%

Pour qui? : sélection des patients Confirmation du diagnostic: ETT si besoin BNP (dyspnée), écho DOBU (serré?) Evaluation des comorbidités recherche de contre-indication espérance de vie <1an (difficile) avis gériatrique Evaluation du risque chirurgical Euroscore ≥20% STS ≥20% 53

2012 La HAS, dans l’état actuel des connaissances, recommande de n’implanter par voie transartérielle ou par voie transapicale des bioprothèses valvulaires aortiques que chez les patients avec sténose aortique sévère symptomatique contre-indiqués à la chirurgie. L’indication du remplacement valvulaire aortique doit être posée et la contre-indication à la chirurgie évaluée lors d’une réunion multidisciplinaire en prenant en compte les scores de risque opératoire (Euroscore Logistique ≥20% ou STS ≥10%) et les comorbidités. Cette réunion doit être assortie de la rédaction d’un compte rendu qui sera annexé au dossier médical du patient.  

2012 Cette technique ne doit pas être utilisée à titre compassionnel chez les patients ayant une espérance de vie inférieure à 1 an en raison des comorbidités associées ou chez les patients refusant la chirurgie alors qu'ils y sont éligibles.    

RAC: Options thérapeutiques en 2016 RVA Valvuloplastie par ballonnet TAVI

CONCLUSION (1) le TAVI a démontré Doivent être améliorés Sa faisabilité Son excellent résultat fonctionnel et hémodynamique au prix de complications acceptables Une augmentation de la survie des patients inopérables Une équivalence avec la chirurgie chez les patients à haut risque Doivent être améliorés La sélection des patients: qui en tire bénéfice? Le taux de complications

CONCLUSION (2) Les indications actuelles sont Les contre-indications à la chirurgie Le haut-risque chirurgical Un recul plus long est nécessaire pour pouvoir étendre les indications de TAVI chez les patients plus jeunes Les indications ont tendance à s’élargir Valve-in-valve Risque intermédiaire ++ (attente des résultats de PARTNER 2) Nouveaux modèles de valves – introducteurs de plus petite taille