CSSS de Bordeaux-Cartierville-Saint-Laurent La pratique infirmière de promotion de la santé et de prévention en CSSS, mission CLSC: de la volonté à la réalité. CSSS de Bordeaux-Cartierville-Saint-Laurent 8 avril 2009 1

Une recherche en collaboration Objectifs de la recherche: Documenter les pratiques des infirmières en promotion/prévention selon l’approche populationnelle (PPP). Documenter les dimensions contextuelles et professionnelles de ces pratiques. Formuler des recommandations pour faciliter l’actualisation accrue du rôle des infirmières en PPP. Collaboration: 4 CSSS: Jeanne-Mance, de la Montagne, de Bordeaux-Cartierville-Saint-Laurent, Cavendish Direction de la santé publique de l’ASSS de Montréal Faculté des sciences infirmières, Université de Montréal

Rôle des CSSS et des infirmières en santé communautaire Responsabilités des CSSS Normes pour soins infirmiers en santé communautaires (AIISC, 2008) Les infirmières en santé communautaire considèrent la santé comme une ressource pour la vie quotidienne. Leur pratique promeut, protège et préserve la santé des personnes, des familles, des groupes, des communautés et des populations partout où ils vivent, travaillent, apprennent et se divertissent, et ce de façon continue plutôt que périodique (Cradduck, 2000).Leur pratique émane de la conviction que le contexte environnemental influe sur la santé. Les infirmières en santé communautaire travaillent avec beaucoup d’autonomie et forgent des partenariats fondés sur les principes des soins de santé primaires, de la compassion et de la responsabilisation. 1. Promouvoir la santé 2. Renforcer la capacité personnelle et communautaire 3. Établir des relations 4. Faciliter l’accès équitable 5. Faire preuve de responsabilité professionnelle

Volet 1 Analyse documentaire …et discussion avec informateurs-clefs 2005-2006 Rapport synthèse, novembre 2007

Volet 1: portrait de quatre CLSC/CSSS Analyse: Structure organisationnelle Répartition des effectifs professionnels et administratifs Profils de formation initiale Formation continue offerte aux infirmières Principaux constats: Les infirmières: près de la moitié des effectifs professionnels en CLSC (47%) Quasi-absence d’infirmières ou de gestionnaires avec un profil infirmier dans les secteurs Santé publique et Enseignement-recherche Formations continues axées sur le développement des connaissances Effectifs: près de la moitié des effectifs professionnels sont des infirmières, en excluant les médecins Au besoin seulement: La méthode Seulement les directions et programmes offrant des services à la communauté ou ayant une incidence sur les pratiques infirmières de promotion de la santé et de prévention ont été considérés 1- des personnes et des documents ont été consultés. - l’entremise d’entretiens formels ou informels auprès de cadres et professionnels dans les milieux; - l’étude d’organigrammes des différents établissements; (ce qui a permis d’observer plus attentivement la répartition des acteurs des milieux à travers cette nouvelle organisation des services) - la consultation de synthèses en regard des plans d’actions régionaux et locaux; - la consultation de différentes listes, plus spécifiquement des registres de postes, des listes d’ancienneté, etc. - consultation des registres de formation.

Volet 1: portrait de quatre CLSC/CSSS Recommandations: Registre de formation continue Contribution infirmière dans les secteurs SP et E/R Effectifs: près de la moitié des effectifs professionnels sont des infirmières, en excluant les médecins Au besoin seulement: La méthode Seulement les directions et programmes offrant des services à la communauté ou ayant une incidence sur les pratiques infirmières de promotion de la santé et de prévention ont été considérés 1- des personnes et des documents ont été consultés. - l’entremise d’entretiens formels ou informels auprès de cadres et professionnels dans les milieux; - l’étude d’organigrammes des différents établissements; (ce qui a permis d’observer plus attentivement la répartition des acteurs des milieux à travers cette nouvelle organisation des services) - la consultation de synthèses en regard des plans d’actions régionaux et locaux; - la consultation de différentes listes, plus spécifiquement des registres de postes, des listes d’ancienneté, etc. - consultation des registres de formation.

Volet 2 Entretiens auprès d’infirmières et de gestionnaires Juillet 2006 - janvier 2007 Rapport synthèse, septembre 2008

Volet 2 : méthodologie 69 entretiens semi-dirigés: 60 à 90 minutes 28 gestionnaires et 41 infirmières. Dimensions abordées: Éléments susceptibles d’influencer les PPP Idéal du rôle de l’infirmière en promotion/prévention Conception de la promotion de la santé, de la prévention et de l’approche populationnelle Formation continue Analyse qualitative et modélisation en équipe Échantillon intentionnel / entretiens semi-dirigés Postes de direction; Couverture des 4 CSSS; Programmes offrant services à la communauté; Hétérogénéité des secteurs d’activité: les participants provenaient majoritairement des secteurs enfance/famille/jeunesse, personnes âgées/perte d’autonomie et services généraux. Hétérogénéité des profil de formation des infirmières; Expérience reconnue en promotion/prévention. La presque totalité des participants occupaient un poste permanent à temps complet. Dimensions abordées Analyse qualitative des verbatim Comparaison des propos des infirmières et des gestionnaires Confrontation périodique des interprétations; co/construction de modèles.

Volet 2: profil des participants Postes occupés Ensemble des CSSS (n = 69) Directeurs généraux (DG) 4 Directeurs des soins infirmiers (DSI) Directeurs de la santé publique (DSP) Directeurs (D) 8 Cadres intermédiaires (CI) Assistantes au supérieur immédiat (ASI) Infirmières (INF) 33 Membres du comité exécutif du CII (CECII) Échantillon intentionnel : - hétérogénéité (secteurs, profils) - expérience pertinente en promotion/prévention AU BESOIN SEULEMENT 41 infirmières et 28 gestionnaires Les participants provenaient majoritairement des secteurs enfance/famille/jeunesse, personnes âgées/perte d’autonomie et services généraux. Les secteurs services spécifiques, direction générale, soins infirmiers, santé publique et enseignement/recherche étaient aussi représentés. La presque totalité des participants occupaient un poste permanent à temps complet. la moyenne d’ancienneté au poste actuel était de cinq ans. Échantillon intentionnel Postes de direction; Couverture des 4 CSSS; Programmes offrant services à la communauté; Hétérogénéité des secteurs d’activité; Hétérogénéité des profil de formation des infirmières; Expérience reconnue en promotion/prévention.

Résultats Formation infirmière: Activités infirmières privilégiées: La pratique infirmière de promotion de la santé et de prévention tarde à se concrétiser en CSSS, mission CLSC. Des leviers et des contraintes : Leviers: Création des CSSS; Responsabilité populationnelle; PP dans un continuum Contraintes: Virage ambulatoire; Ressources limitées; Changements successifs; Difficulté à prioriser la PP / nature de la PP Les propos des infirmières et les gestionnaires suggèrent que les acteurs ont besoin de temps et d’accompagnement pour intégrer les changements visés à travers les réformes successives que vivent leurs organisations. Leviers: Les infirmières et les gestionnaires ont abordé la PPP à travers 5 composantes inter-reliées; OBSERVÉ = Foncé (gch) EN DÉVELOPPEMENT, SOUHAITÉ = pâle Chaque composante comporte une fracture entre la pratique actuelle et des conditions favorables à la PPP + invoque une nécessaire réconciliation de tendances complémentaires (ne pas le voir comme une direction à prendre): Formation infirmière: développer les savoirs tant sur les déterminants de la santé (promotion) que les facteurs de risque individuel. Activités infirmières privilégiées: combiner l’éducation à la santé et l’intervention populationnelle. Identité infirmière: concilier une position centrale de soutien avec un potentiel stratégique. Organisation du travail faire face à une diversité de demandes à travers une approche intégrée. Liens entre les acteurs: déployer une capacité d’agir, en collaboration, à travers des réseaux réflexifs.

Infirmières: souhaitent davantage de formation continue axée sur le développement de compétences et intégrée à leur pratique. Gestionnaires: la planification et l’offre de formation continue sont des défis de taille dans un contexte de priorités multiples et de maintien des services en contexte de pénurie de ressources. La formation de base ne prépare pas les infirmières à la PP: les savoirs sont axés sur les facteurs de risque individuels plutôt que la promotion de la santé et les déterminants de la santé. Il importe de renforcer l’offre de formation continue. Conciliation: poursuivre le développement des savoirs tant sur les déterminants de la santé que sur les facteurs de risque individuels Les propos : Parlent surtout de facteurs de risque, de stratégies d’éducation à la santé et de communication de masse Notion de promotion de la santé traitée rarement distinctement. Peu de déterminants s’expriment sur les déterminants sociaux environmentaux. L’analyse des propos suggère que la formation gagnerait à intégrer: la promotion de la santé, l’action sur les déterminants de la santé et la gestion de projets. Formation: Formations continues: peu accessibles; non planifiées; peu de suivi. Gestionnaires: la planification et l’offre de formation continue sont des défis de taille dans un contexte de priorités multiples et de maintien des services en contexte de pénurie de ressources

Infirmières: discours porte sur leur rôle comme éducatrices à la santé, agissant sur des facteurs de risque individuels. Gestionnaires: souhaitent que l’infirmière soit aussi en mesure de collaborer à planifier, gérer et évaluer des actions populationnelles. Activités surtout concentrées en éducation à la santé auprès des individus; décalage avec les activités souhaitées. L’infirmière devrait être plus présente dans les milieux de vie pour rejoindre les populations et agir avec les organismes communautaires. Conciliation: Combiner l’éducation à la santé et l’intervention populationnelle/communautaire + la planification et la gestion de projets + évaluation Ce qui est fait: Quelques fois des petits groupes mais rarement orienté vers la communauté , ou la population : discours porte sur leur rôle comme éducatrices à la santé, agissant sur des facteurs de risque individuels.

elle se trouve au centre de toutes les activités. Infirmières: se situent plutôt dans un rôle d’exécution; sont peu présentes lors d’activités de planification ou d’évaluation désirent faire beaucoup plus de PPP et exploiter davantage leur identité créatrice. Gestionnaires: souhaitent que les infirmières agissent comme des acteurs stratégiques : posséder des capacités d’influence et de travail en partenariat avec une diversité d’acteurs. L’identité infirmière: une professionnelle polyvalente, aux qualités multiples, elle se trouve au centre de toutes les activités… Comment concilier ces activités avec un rôle stratégique? Conciliation: Concilier sa position centrale de soutien avec son potentiel stratégique elle se trouve au centre de toutes les activités. Rarement en position de leadership acteurs stratégiques :posséder des capacités d’influence et de travail en partenariat avec une diversité d’acteurs. Comment concilier central de soutien et acteur stratégique Préjugés Motivation est importante ….faut y croire

Infirmières: décrivent une intégration parcellaire et fragmentée de la PPP. Gestionnaires: doivent gérer une diversification croissante de priorités… tout en priorisant des activités cliniques, aux dépens de la PPP. Organisation du travail Il n’y a pas suffisamment de ressources protégées pour la PP. Les indicateurs de performance actuels ne traduisent pas la réalisation de la PP. Conciliation: Faire face à la diversification des demandes à travers une approche intégrée Ajouter:ni de place...ou priorisation ou d'importance ou intégration au intervention On parle d’une organisation en réaction aux demandes plutôt que proactive et capable d’anticiper les besoins populationnels On parle d’un mode de décision centralisé qui contribue à un certain clivage entre la planification et les besoin réels du terrain « Tout le monde le dit que c’est important, mais quand vient le temps de planifier les activités ou d’allouer les ressources humaines, finalement il n’y a pas autant d’importance qui est accordée que ce qu’on dit. »

Infirmières: peu d’occasions d’échange pour partager des savoirs et assurer une cohérence des actions Gestionnaires: ont accès à divers lieux d’échange – les collaborations sont source de mobilisation des ressources et des acteurs pour la PPP. Liens entre les acteurs Collaboration interprofessionnelle qui se résume à une pratique de référence. Collaboration intersectorielle presque absente. Concilier: Déployer sa capacité d’agir en collaboration, à travers des réseaux réflexifs

Infirmières et gestionnaires s’entendent sur : Le rôle essentiel des infirmières en PPP; L’importance de la formation continue intégrée à la pratique pour renforcer les compétences en PPP; La mise en réseau des infirmières avec une diversité d’acteurs pour accroître leur capacité d’action en PPP; et L’importance d’avoir des ressources (humaines/financières/temps) protégées et dédiées à la PPP. Les gestionnaires envisagent avec intérêt la participation des infirmières à un rôle stratégique d’influence et de planification. Les infirmières craignent de perdre leurs responsabilités en PPP : s’opposent à ce que certains intervenants en aient la responsabilité exclusive. – en complémentarité à leurs actions essentielles centrées sur des facteurs de risque individuels. Les infirmières, confrontées à une pratique quotidienne axée sur l’action curative, dans un contexte de rareté de ressources … Les indicateurs mis de l’avant découragent la mise en action de la PP.

Pistes d’action Ces pistes d’action sont inspirées à la fois des propos tenus par les participants et des réflexions de l’équipe de recherche. Analyse démontrant que tous les éléments sont interdépendants Un point de départ important : le positionnement organisationnel fort et clair de la part de l’organisation, soit un engagement à faire des pratiques de promotion/prévention une priorité. Prendre position en reconnaissance du rôle essentiel des infirmières de CSSS/CLSC en promotion de la santé et en prévention. Ce positionnement soutient les acteurs dans la mise en commun de leurs réflexions, mais peut à son tour être nourri de l’espace réflexif partagé des acteurs. Les cinq composantes identifiées sont complémentaires et interdépendants. Au centre, tous les acteurs sont regroupés et mis en relation les uns avec les autres. La circularité du modèle présenté met en évidence le besoin de faire cheminer ensemble ces acteurs, en les encourageant à échanger sur les facteurs d’influence des pratiques de promotion/prévention.

Des formations axées sur l’approche populationnelle et la promotion de la santé Les programmes universitaires de 1er et 2e cycles: intégrer la promotion de la santé et l’approche populationnelle dans la formation en sciences infirmières. Arrimer la planification de la formation continue de la DSP, de l’INSPQ, de l’OIIQ, des CSSS et des universités pour assurer une offre cohérente et structurée. Élaborer la planification de la formation continue en CSSS avec les infirmières, la direction des ressources humaines, le responsable local de santé publique et la direction des soins infirmiers. Repenser la formation continue : oser des nouvelles formules plus participatives et réflexives, soutenir l’intégration des savoirs à travers le changement de pratique.

Des activités infirmières qui s’inscrivent dans l’approche populationnelle Maintenir les activités d’éducation sanitaire tout en favorisant d’autres stratégies d’action pour effectuer la promotion / prévention dans une optique d’intervention populationnelle. Octroyer à des infirmières des responsabilités d’identification des besoins de la population, de planification, d’organisation et d’évaluation des activités de promotion/prévention.

Des infirmières qui s’affirment comme des acteurs stratégiques Outiller les infirmières pour exercer leur leadership et déployer des capacités stratégiques d’influence et de négociation. Identifier et mobiliser d’autres acteurs (OIIQ, gestionnaires, universités) qui pourront contribuer à créer des contextes favorables à cette transition identitaire.

Une approche intégrée de l’organisation du travail qui tient compte de la diversité du continuum d’interventions Traduire le positionnement organisationnel en mandats explicites, avec ressources à l’appui, qui assurent une place à la promotion / prévention au sein du continuum d’interventions. Développer des indicateurs de performance pour rendre compte des actions en promotion / prévention et soutenir le développement de la pratique infirmière. Créer des postes d’infirmière clinicienne spécialisée en promotion de la santé et en prévention en CSSS.

Des acteurs qui collaborent et se donnent des temps de réflexion Créer des espaces d’échange pour favoriser la collaboration interprofessionnelle. Accroître la participation infirmière aux tables intersectorielles et dans d’autres lieux de concertation locaux et régionaux.

Questions et discussion

En suivi à ces recommandations: actions de la DSP Formation: Des formateurs de la DSP : nouvelles approches; Planification intégrée. Recherche-action Laboratoire de promotion de la santé.

Agir pour le développement de l’approche populationnelle au niveau local RÉSEAU Action négociée en promotion de la santé Pérennité du réseau et des changements organisationnels Responsabilité et approche populationnelle Les composantes essentielles de l’intervention: Le positionnement et la marge de manœuvre organisationnels; L’approche de réflexivité; La signification donnée à la pratique en SP; Le développement des compétences professionnelles; Le travail en collaboration interprofessionnelle et intersectorielle. Les retombées anticipées: Une innovation: l’action négociée en promotion de la santé Un changement organisationnel durable: la pérennité du réseau et des changements organisationnels. Système de soins et de santé publique Environnement politique et pédagogique

Merci !

Collaboratrices – projet PPPP – volet 2 Nicole Beaudet, responsable de l’enseignement, DSP Annie Bisaillon, praticienne-cheureur et conseillère clinique, CSSS de Bordeaux-Cartierville – St-Laurent Nancy Boisvert, infirmière, CSSS de la Montagne Diane Boyer, conseillère, CSSS Jeanne-Mance Louise de Villers, infirmière en prévention, CSSS de Bordeaux-Cartierville – St-Laurent Marie-Hélène Garceau-Brodeur, agente de planification, de programmation et de recherche, DSP Christiane Gendron, coordonnatrice de l’enseignement et de la recherche, CSSS Jeanne-Mance Sylvie Gendron, professeure agrégée, UdeM Carol Hyland, conseillère, CSSS Cavendish Martine Longtin, agente de recherche, DSP Lucie Richard, professeure titulaire, UdeM Marie Soleil Sauvé, agente de recherche, DSP