Secrétariat de la Liste Modèle des Médicaments Essentiels OMS Genève Séminaire sur les politiques pharmaceutiques 13 Juin 2017 MEDICAMENTS ESSENTIELS REVISION DE LA LISTE DES ANTIBIOTIQUES Mars 2017 LME: 21ème Comité Expert MOHAMMED HASSAR, MD hassarm@yahoo.fr

Séminaire sur les politiques pharmaceutiques 2017 L'OMS met à jour la liste des médicaments essentiels avec de nouveaux conseils sur l'utilisation des antibiotiques Dr Suzanne Hill, directrice des médicaments essentiels et des produits de santé : "L'augmentation de la résistance aux antibiotiques provient de la façon dont nous utilisons et abusons ces médicaments. La nouvelle liste 2017 de l'OMS devrait aider les planificateurs et les prescripteurs des systèmes de santé à s'assurer que les personnes qui ont besoin d'antibiotiques ont accès à ces produits et surtout qu'elles aient les bons produits, afin que le problème de résistance ne s'aggrave pas ". Les experts de l'OMS ont ajouté 10 antibiotiques à la liste pour les adultes et 12 pour les enfants. Séminaire sur les politiques pharmaceutiques 2017

Révision et mise à jour de la liste des antibiotiques L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a élaboré un plan d'action mondial pour lutter contre la résistance aux antimicrobiens [Assembly, S.-S.W.H., Antimicrobial resistance, 2014]. La Liste des médicaments essentiels de l'OMS (LME) comprend les médicaments les plus efficaces et les plus sûrs pour traiter les maladies considérées comme hautement prioritaires. La plupart des antibiotiques ont été introduits il y a plusieurs décennies et une revue complète de tous les antibiotiques (ABs) répertoriés au cours des 40 dernières années n'a jamais été faite. La révision et la mise à jour de la liste étaient devenues une haute priorité compte tenu des inquiétudes croissantes concernant le recours excessif aux ABs, l'émergence de résistances antimicrobiennes et la nécessité de garantir un accès rapide à des traitements bénéfiques. Séminaire sur les politiques pharmaceutiques 2017

Approche basée sur des syndromes Comme ce qui a été fait pour le cancer en 2015*, une approche basée sur des syndromes a été jugée comme la meilleure option. Elle permet également de faire la part entre des maladies bénignes pour lesquelles les ABs ne sont pas indiqués dans la plupart des cas et des maladies sévères pour lesquelles les ABs peuvent être des traitements qui sauvent des vies. Le Secrétariat de l'OMS de la Liste Modèle des Médicaments Essentiels, aidé par un groupe de travail comprenant des experts internationaux cliniciens et microbiologistes a filtré les syndromes par pertinence, en identifiant les domaines thérapeutiques prioritaires. Les choix étaient basés sur le fardeau de la maladie (incidence et prévalence), la gravité (mortalité et morbidité) et l'opportunité d'améliorer l'utilisation appropriée (antibiotiques inutiles, sélection d’agents inappropriés). Ces syndromes comprenaient à la fois des infections communautaires et des infections hospitalières. *Shulman, L.N., et al., Proposing Essential Medicines to Treat Cancer: Methodologies, Processes, and Outcomes. J Clin Oncol, 2016. 34(1): p. 69-75 Séminaire sur les politiques pharmaceutiques 2017

Modalité de la révision Afin de réviser la liste, le groupe de travail a procédé à un résumé complet des revues systématiques et des méta-analyses des ABs utilisés pour traiter les syndromes infectieux jugés hautement prioritaires. Cet examen de la preuve a été complété par une recherche systématique et une synthèse des directives de pratique clinique ou protocoles thérapeutiques. Tous les ABs potentiellement pertinents ont été considérés pour qu’ils soient utilisés dans tous les pays quel que soit leur revenu. Cette revue exhaustive n’a porté que sur les agents anti-bactériens, à l'exclusion de la tuberculose. Il est souligné que les données locales de résistance aux ABs sont essentielles lors du choix des ABs et doivent être fortement prises en considération. Séminaire sur les politiques pharmaceutiques 2017

Principes directeurs pour la sélection des Abs (1) Sécurité et efficacité: Les résultats des études initiales ou des synthèses de données probantes doivent toujours être complétés par les recommandations des directives de pratique clinique ou protocoles thérapeutiques . Résistance: Une attention particulière doit être accordée aux données de résistance afin d’essayer de contenir ou de réduire les résistances actuelles aux ABs hautement prioritaires et d'éviter l'utilisation empirique d'ABs ayant une résistance généralisée. Séminaire sur les politiques pharmaceutiques 2017

Principes directeurs pour la sélection des ABs (2) Faisabilité: Disponibilité des options d’administration, par exemple la voie orale qui facilite la transition du traitement à l'hôpital vers un traitement à domicile, gestion des événements indésirables et considération des coûts. Parcimonie: approche d’une sélection limitative. Choix d’une seule option. L'option préférée a été retenue sur la base des autres principes énoncés ci dessus et aussi sur la possibilité de son utilisation au cours de plusieurs syndromes. Cette approche est conforme à la nature sélective de la LME et a pour objectif de fournir aux prescripteurs et aux décideurs un nombre limité d'agents qui pourraient être considérés comme des choix idéaux pour les maladies infectieuses. Séminaire sur les politiques pharmaceutiques 2017

Séminaire sur les politiques pharmaceutiques 2017 Liste des syndromes Pneumonie acquise dans la communauté Pneumonie acquise à l'hôpital Pharyngite Pneumonie associée au respirateur Sinusite Otite moyenne Septicémie chez les enfants Infection urinaire Infection des voies urinaires associée aux cathéters Endocardite Méningite Infections des voies centrales Infections intra-abdominales compliquées Infections des plaies, de la peau et des tissus mous Infections des sites chirurgicaux Cellulite Diarrhée infectieuse aiguë MST Exacerbation d'une maladie pulmonaire obstructive chronique Infections osseuses et articulaires Neutropénie fébrile Séminaire sur les politiques pharmaceutiques 2017

Trois catégories d’antibiotiques Les experts de l'OMS ont regroupé les ABs en trois catégories - ACCESSIBLE, SURVEILLEE et PROTEGEE - avec des recommandations pour chaque catégorie. L'OMS recommande que les ABs du groupe ACCESSIBLE soient disponibles en tout temps pour traiter une large gamme d'infections courantes. Par exemple, il comprend l'amoxicilline, un antibiotique largement utilisé pour traiter des infections comme la pneumonie.  Le groupe SURVEILLÉ comprend des ABs recommandés comme traitements de premier ou second choix pour un nombre restreints d'infections. Par exemple, l'utilisation de la ciprofloxacine, utilisée pour traiter la cystite et des infections des voies respiratoires supérieures (comme la sinusite bactérienne et la bronchite bactérienne) devrait être considérablement réduite pour éviter de développer davantage la résistance.  Le groupe PROTEGÉ comprend des ABs comme la colistine et certaines céphalosporines. Ils devraient être considérés comme des options de dernier recours et utilisés uniquement dans les situations les plus graves, potentiellement mortelles dues à des bactéries multi-résistantes et lorsque toutes les autres possibilités ont échoué. Séminaire sur les politiques pharmaceutiques 2017

Séminaire sur les politiques pharmaceutiques 2017 Otites moyennes Ap pro ba tion CHOIX # 1 CHOIX # 2 Une attente attentive et aucun traitement antibiotique doivent être considéré comme l'option de traitement de première ligne, sauf si c’est un enfant de moins de 2 ans qui souffre d‘ une otite moyenne bilatérale Amoxicilline Amoxicilline + acide clavulanique  Choix # 1: Le groupe précédemment connu sous le nom de « base (core) » ABs essentiels pour une thérapie empirique de première ligne pour les syndromes communs et non sévères Choix # 2: Le groupe précédemment appelé « cible (targeted) » ABs essentiels pour une thérapie empirique de deuxième ligne / indications en cas d’infections plus sévères, etc. Séminaire sur les politiques pharmaceutiques 2017

INFECTIONS URINAIRES Choix # 1 Choix # 2 IU basses Cystites   Choix # 1 Choix # 2 APPROBA TION IU basses Cystites Amoxycilline Amoxicilline + acide clavulanique Sulfaméthoxazole + triméthoprime Nitrofurantoine Pyélonéphrites et Prostatites Modérées Ciprofloxacine Ceftriaxone ou Céfotaxime Pyélonéphrites et Prostatites Sévères & ADDI TION Amikacine (sévère) Séminaire sur les politiques pharmaceutiques 2017

Infections Urinaires Communautaires: Escherichia coli Séminaire sur les politiques pharmaceutiques 2017

Séminaire sur les politiques pharmaceutiques 2017 6.2.1 Beta-lactam (1) Amoxi- cilline Poudre pour solution orale: 125 mg (sous forme de trihydrate) / 5 mL; 250 mg (sous forme de trihydrate) / 5 ml [c]. Forme orale solide: 250 mg; 500 mg (sous forme de trihydrate). Poudre pour injection: flacon de 1 g CHOIX # 1 Pneumonies acquises dans la communauté (non sévères) Pneumonies acquises dans la communauté (sévères) [E] Malnutrition aiguë sévère [E] Exacerbation d'une maladie pulmonaire obstructive chronique Infections urinaires basses Otites moyennes Pharyngites Septicémies enfants et nouveau-nés [E] Sinusites CHOIX # 2 Méningites bactériennes aiguës Séminaire sur les politiques pharmaceutiques 2017

Séminaire sur les politiques pharmaceutiques 2017 6.2.1 Beta-lactam (2) Amoxicilline + Acide clavulanique Solution buvable: 125 mg amoxicilline + 31.25 mg acide clavulanique/5 mL et 250 mg amoxicilline + 62.5 mg acide clavulanique /5 mL [E] Comprimés : 500 mg (sous forme de trihydrate) + 125 mg (sous forme de sel de potassium) CHOIX # 1 Pneumonies acquises dans la communauté (E) Infections intra-abdominales compliquées acquises dans la communauté (non-sévères) Exacerbation d'une maladie pulmonaire obstructive chronique Pneumonies acquises à l'hôpital Neutropénies fébriles Infections urinaires basses Infections de la peau et des tissus mous CHOIX # 2 Pneumonies acquises dans la communauté Otites moyennes Infections des os et articulations Séminaire sur les politiques pharmaceutiques 2017

Piperacilline + Tazobactam 6.2.1 Beta-lactam (3) Piperacilline + Tazobactam Surveillé Poudre pour injection: flacons de 2g (sel de sodium) +250mg (sel de sodium) et de 4g (sel de sodium) +500 mg (sel de sodium) CHOIX # 1 Infections intra-abdominales compliquées (sévères) Neutropénies fébriles à haut risque Pneumonies acquises à l’hôpital CHOIX # 2 Séminaire sur les politiques pharmaceutiques 2017

Séminaire sur les politiques pharmaceutiques 2017 6.2.1 Beta-lactam (4) Aztréonam *** LISTE PROTEGÉE*** Poudre pour injection: flacons de 1 g et 2 g Les ABs de la liste protégée, de dernier recours, sont censés être réservés - au cas où ils sont vraiment nécessaires compte tenu de circonstances spécifiques du patient (par exemple l'intolérance ou la résistance aux ABs de base ou ciblés), ou - pour une utilisation future lorsqu'il existe des taux de résistance très élevés aux ABs de base ou ciblés. Séminaire sur les politiques pharmaceutiques 2017

Rôle des acteurs hospitaliers COMEDIMS, CAI & LE REFERENT Validation des AB utilisables à l’hôpital. Liste des AB à distribution contrôlée et modalités de cette distribution. Mise en place et évaluation des protocoles d’antibiothérapie dans les services cliniques et conseils sur le bon usage. Définition des services cliniques prioritaires. Audits de prescription. Informations relatives aux consommations , coût et nouveaux AB approuvés COMEDIMS:"COmité du MÉdicament et des DIspositifs Médicaux Stériles" CAI:"Comité Anti Infectieux" Séminaire sur les politiques pharmaceutiques 2017

Maintenant, c’est à vous C’est fini les amis ! Maintenant, c’est à vous MERCI MERCI C’est fini les amis Maintenant c’est à vous Séminaire sur les politiques pharmaceutiques 2017