Évaluation de l’état nutritionnel et adaptation de l’alimentation aux besoins Thierry Constans, Faculté de Médecine, Université François Rabelais & Médecine Gériatrique - CHU Tours Monique Ferry, INSERM - Université Paris 13 - Gériatre et Nutritioniste Nîmes - 22 septembre 2016

Les balances

Poids : Cassure de la courbe de poids Age

Index de masse corporelle : Poids/Taille² (kg/m²) limite inférieure : 21 kg/m²

Estimation de la taille à partir de la hauteur talon-genou (60-90 ans) Femme Taille (cm) = 84,88 - 0,24 x âge (années) + 1,83 x hauteur talon-genou (cm) Homme Taille (cm) = 64,19 - 0,04 x âge (années) + 2,03 x hauteur talon-genou (cm)

Dosage des protéines circulantes Albumine Marqueur de dénutrition chronique Facteur pronostique Transthyrétine (Préalbumine) Baisse rapide au cours des dénutritions et inflammations Critère d’efficacité d’une renutrition Orosomucoïde (alpha 1 glycoproteine acide) Marqueur d’inflammation chronique Utile pour dissocier une guérison d’un passage à la chronicité C-RP Marqueur d’inflammation aiguë Permet de dissocier Une infection (CRP > 100 mg/l) d’une autre inflammation

Diagnostic du type de malnutrition Dénutrition par carence d’apport Cachexie par hypercatabolisme Dénutrition + Cachexie Poids P/T2 (kg/m2) Albumine ou CRP

M.N.A Dépistage 0 = anorexie sévère 1 = anorexie modérée 2 = pas d'anorexie A Le patient présente-t-il une perte d'appétit ?.............. A-t-il mangé moins ces 3 derniers mois par manque d'appétit, problèmes digestifs, difficultés de mastication ou de déglutition ? B Perte récente de poids (< 3 mois)........................... C Motricité.............. D Maladie aiguë ou stress psychologique ( 3 derniers mois) ? E Troubles neuropsychologiques ................ F Indice de masse corporelle ............................... (IMC =poids/ (taille)2 en kg/m2) M.N.A ≤ 11 , (maximum = 14) : complétez le questionnaire 0 = perte de poids >3kg 1 = ne sait pas 2 = perte de poids entre 1 et 3 kg 3 = pas de perte de poids 0 = du lit au fauteuil 1 = autonome à l'intérieur 2 = sort du domicile 0 = oui 2 = non 0 = démence ou dépression sévère 1 = démence ou dépression modérée 2 = pas de problème psychologique IMC < 19 = 0 IMC 21-23 = 2 IMC 19-21 = 1 IMC > 23 = 3

2 - Pourquoi évaluer ? Dépister les patients à risque Préciser le type de malnutrition Evaluer sa sévérité Elaborer une stratégie

Patients à risque Isolement social à domicile Revenus faibles ou baisse des revenus Evénement psychologique: - décès d’un proche - perte du rôle social - entrée en maison de retraite Evénements pathologiques : - régime, problème bucco-dentaire - démence, perte d’autonomie - réduction d’activité (arthrose, hémiplégie,...) - trouble de la déglutition - diminution brutale de l’acuité visuelle - constipation - excès de médicaments Toutes les pathologies aiguës

Les pièges Obèse dénutri Les oedèmes Albuminémie : - normale ou élevée : déshydratation - basse : insuffisance hépatique ou syndrome néphrotique

Erreur sur le poids réel : Inflation hydro-sodée se traduisant par des oedèmes diffus

Mécanismes de la dénutrition par carence d’apport Cachexie par inflammation Dénutrition + Cachexie Apports alimentaires Poids P/T2 (kg/m2) Albumine ou CRP

Diagnostic d’une carence d’apports 1 2 3 Le patient mange tout son plateau à l’hôpital Refus net, actif, explicite et authentique Refus partiel, ou non- formulé, non-explicite, deviné… Maltraitance à domicile ? verbale, physique, financière, etc. Ce vieillard est-il un malade ou un sujet libre de son choix ? Situations les plus fréquentes, difficiles : Y a-t-il une anomalie organique à découvrir ? Quelle est la signification du refus ?

Diagnostic d’une carence d’apports 1 2 3 Le patient mange tout son plateau à l’hôpital Refus net, actif, explicite et authentique Refus partiel, ou non- formulé, non-explicite, deviné… Maltraitance à domicile ? verbale, physique, financière, etc. Ce vieillard est-il un malade ou un sujet libre de son choix ? Situations les plus fréquentes, difficiles : Y a-t-il une anomalie organique à découvrir ? Quelle est la signification du refus ?

2 - Refus net, actif, explicite et authentique « Docteur, j’ai décidé que ma vie doit se terminer ; je ne veux pas manger et je ne veux pas de sonde de gastrostomie… ». Le climat de l’entretien est calme et serein… Un principe : respecter la volonté du malade, mais en s’entourant de précautions ... L’information a-t-elle été bien comprise ; le patient a-t-il des fonctions cognitives lui permettant de comprendre ? L’information a-t-elle été bien relayée par l’équipe ? Y a-t-il des directives anticipées, écrites, ou confiées ? La comparaison avantages/risques est-elle bien dans l’intérêt du malade ?

2 - Refus net, actif, explicite et authentique Dans tous les cas : Maintenir le dialogue avec le malade, sa famille, la personne de confiance. Noter les observations, les prises de contact, les réponses, les décisions dans le dossier du patient. S’assurer du caractère persistant du refus : le patient a le droit de changer d’avis ; faire réitérer le refus (avec douceur…) Avertir le directeur de l’établissement en cas de conflit avec la famille.

Diagnostic d’une carence d’apports 1 2 3 Le patient mange tout son plateau à l’hôpital Refus net, actif, explicite et authentique Refus partiel, ou non-formulé, non- explicite, deviné… Maltraitance à domicile ? verbale, physique, financière, etc. Ce vieillard est-il un malade ou un sujet libre de son choix ? Situations les plus fréquentes, difficiles : Y a-t-il une anomalie organique à découvrir ? Quelle est la signification du refus ?

3 - Refus non explicite ou mal formulé Le patient reste bouche fermée, n’avale pas, sa main repousse celle qui veut le nourrir, agresse parfois. Il ne formule pas de refus ; il crie… L’enquête peut être longue et difficile… Existe-t-il des directives anticipées qui pourrait nous orienter vers la situation précédente, sans nous l’imposer ? Existe-t-il un problème organique ? Existe-t-il une maladie psychiatrique ? dépression, régression Existe-t-il un conflit avec la famille ? hospitalisation ou entrée en institution non-souhaitée, visites trop rares, vente de biens, absence d’un compagnon interdit (animal ou humain), chantage affectif, etc. Existe-t-il un deuil récent, ou ancien jamais guéri ?

3 - Refus non explicite ou mal formulé poids = 28 kg ; taille = 1,45 m ; P/T2 = 13,3 kg/m2 ; poids = 36 kg ; taille = 1,65 m ; P/T2 = 13,2 kg/m2 ;

philosophiques ou religieuses 3 - Refus non explicite ou mal formulé : Faut-il proposer une alimentation artificielle ? 4 principes : Critères de décision « mous » Achèvement d’une vie L’éthique clinique Soulagement des inconforts ; bienfaisance ; non-malfaisance Proportion entre le bénéfice des soins et l’inconfort qu’ils imposent ; risque de futilité Convictions philosophiques ou religieuses Autonomie (de décision)

La nutrition: enjeu du vieillissement Facteurs physiologiques Facteurs psychologiques Facteurs sociaux Nutrition = alimentation + activité physique Masse musculaire Masse osseuse Perception sensorielle Préférences alimentaires Appétit - besoins alimentaires et nutritionnels Statut nutritionnel – bien être- qualité de vie Manger-bouger = duo gagnant Le risque majeur du vieillissement = DENUTRITION M.Ferry --inserm Univ Paris 13 Nimes 22-09-2016

Engagement dans des activités de loisirs sédentaires Engagement dans des activités physiques de loisirs d’intensité modérée à intense âge % M.Ferry --inserm Univ Paris 13 Nimes 22-09-2016

M.Ferry --inserm Univ Paris 13 Nimes 22-09-2016 Pourquoi s’alimenter? D’autant plus si l’on est âgé? 1 L'alimentation est indispensable à la survie de l'organisme, c’est un besoin essentiel, comme la repiration… 2- Elle pourrait se limiter à absorber le nécessaire en fonction d'un calcul de besoins énergétiques quotidiens : ANC. Mais… Le comportement alimentaire ne se réduit pas à l'ingestion d'aliments pour assouvir un besoin. Il est le résultat d'une interrelation complexe de motivations, d'émotions et de plaisir M.Ferry --inserm Univ Paris 13 Nimes 22-09-2016

M.Ferry --inserm Univ Paris 13 Nimes 22-09-2016

MÉDICAMENTS ET RÉGIMES VIEILLISSEMENT AFFECTIONS DENUTRITION MÉDICAMENTS ET RÉGIMES ENVIRONNEMENT M.Ferry --inserm Univ Paris 13 Nimes 22-09-2016

M.Ferry --inserm Univ Paris 13 Nimes 22-09-2016 Bonne Nouvelle ! Thérapeutiques (alimentation, activité physique, thymie, vie sociale, Traitement…) Stress Fragile Robuste Dépendant Irréversible Réversible (D’après Buchner et al. Age Ageing 25:386-91, 1996) 2 points essentiels : préserver l’appétit et stabiliser le poids … (IMC 23-27) M.Ferry --inserm Univ Paris 13 Nimes 22-09-2016

M.Ferry --inserm Univ Paris 13 Nimes 22-09-2016 Les fibres musculaires de type 2 sont les plus touchées, anaérobies, glycolytiques, rapides. Le pb du sujet âgé ca n’est pas de marcher c’est de se lever pour marcher. M.Ferry --inserm Univ Paris 13 Nimes 22-09-2016

M.Ferry --inserm Univ Paris 13 Nimes 22-09-2016 Une alimentation équilibrée, variée, adaptée Les repères de consommation du PNNS pour les personnes âgées 3 ou 4 par jour 2 fois par jour Sans en abuser Bouger chaque jour le plus possible 1 litre à 1,5 litre par jour Pas de conseils spécifiques Au moins 5 par jour À chaque repas et selon l’appétit M.Ferry --inserm Univ Paris 13 Nimes 22-09-2016

M.Ferry --inserm Univ Paris 13 Nimes 22-09-2016 Score global et PNNS-GS; 12 clusters retenus pour alimentation - PNNS Obtenu dans SUVIMAX 2 longévité ( inclusion 50 à 70 ans). Quartile G est l’alimentation de type occidental abondante et peu de légumes et fruits . Au quartile droit ce sont ceux qui ont une alimentation variée et « normale » en quantité . Le V. est acceleré, y compris au plan cérébral quand quartile plus à gauche de la médiane. (Kesse-Guyot E et al Am J Clin Nut 2011) M.Ferry --inserm Univ Paris 13 Nimes 22-09-2016

M.Ferry --inserm Univ Paris 13 Nimes 22-09-2016 Quelle Alimentation ? En quantité suffisante ( 30 Kcal/Kg / j ) Variée, savoureuse, au goût relevé Repas structurés ( au moins 3 à 4 / j ) : 3h entre chaque apport… Quels apports ? (1) Apports protidiques 1g / Kg / j A augmenter si besoin (pas de « réserves » ) , maximum des apports avant le soir 60% protéines origine animale, diversité (V,O,L,P) Prévention sarcopénie+++ et apport de Vit B12 (M.Ferry2016) M.Ferry --inserm Univ Paris 13 Nimes 22-09-2016

M.Ferry --inserm Univ Paris 13 Nimes 22-09-2016

Stratégie de prise en charge nutritionnelle M.Ferry --inserm Univ Paris 13 Nimes 22-09-2016

Alimentation et cerveau M.Ferry --inserm Univ Paris 13 Nimes 22-09-2016

UFC Que Choisir - Mars 2015

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