JACD Toulouse 10 Mars 2017 Loïc RAOUX Faut-il réséquer une tumeur primitive asymptomatique en cas de MCCR non résécables? JACD Toulouse 10 Mars 2017 Loïc RAOUX

Plan Epidémiologie Problématiques Etat des lieux Que dit la littérature? Pour quels patients? Risques Synthèse

Epidémiologie 42000 nouveau cas/an en France INCA 2012

Problématiques COLON/RECT CHIMIO REPONSE CHIR OMS SYMPTOMES SITES M+

Etat des lieux Chimiothérapie palliative systémique => survie prolongée. Médiane 24 mois. Résection du primitif en cas de symptômes ou de complications Bénéfice de la résection « prophylactique » du primitif : Débat non résolu Complications du primitif VS complications post-op Bénéfice sur la survie globale et la qualité de vie? Rôle du primitif dans l’évolution de la maladie M+ Tol J & al. NEJM 2009

Que dit la littérature? 9 RCT : pas de résultats… RCT Australien (SUPER) : abandonné (2010), défaut d’inclusions RCT Anglais (ISAAC) : abandonné (2013), défaut d’inclusions RCT Coréen : abandonné (2015), défaut d’inclusions RCT Français (CLIMAT) : recrutement en cours RCT Français (GRECCAR 8) : recrutement en cours RCT Hollandais (CAIRO4) : recrutement en cours RCT Espagnol (CCRe-IV) : recrutement en cours RCT Allemand (SYNCHRONOUS) : recrutement en cours RCT Chinois : recrutement en cours

Que dit la littérature? Analyses en sous groupes à postériori de RCT pour chimiothérapie Meilleure survie dans les sous groupes ayant eu la résection du primitif Ferrand & al. ; Eur J Can 2013 Venderbosch & al. ; Ann Surg Oncol 2011

Que dit la littérature? Méta-analyses, cohortes rétrospectives, revues En faveur de la résection mais trop de biais Ko-chao Lee & al. ; Onco Targ & Ther 2016 Clancy & al. ; Ann Surg Oncol 2014

Que dit la littérature? Cohorte observationnelle avec score de propension T Lam Boer & al. ; Int J Cancer 2016

Que dit la littérature? Cohorte observationnelle avec score de propension Les différences s’effacent avec les biais Alawadi & al. ; Cancer 2016

Que dit la littérature? Cohortes observationnelles avec scores de propension “It works similar to a randomized trial, except it is not randomized and it is not a trial” Soreide K. ; Int J Cancer 2016

Pour quels patients? Primitif réséqué = meilleure survie mais : Meilleur état général Taux d’ACE plus bas, nombre méta/site plus bas Meilleure tolérance à la chimio => Effet de la résection ou de la maladie initiale? De Mestier & al. ; WJGO 2014

Risques Primitif laissé en place Complications post opératoires 8 à 30%, surtout occlusion. Chirurgie 15% Diminution du risque en cas de réponse Complications post opératoires 23%, infection du site opératoire. + si urgence Diminution des risques avec coelio, ERAS => Dépend surtout de l’état général du patient De Mestier & al. ; WJGO 2014

Risques Localisation du primitif Plus d’occlusion si cancer du colon gauche et rectum Complication en fonction des chimiothérapies Perforation sous bevacizumab 2% Stent coliques Jusqu’à 17% de perforation si associé au beva Caceres & al. Cir Esp 2014 Small A & al. ; Gastroint Endos 2010

Synthèse Il n’y a pas de niveau de preuve suffisant pour recommander la résection du primitif La chimiothérapie seule reste le traitement de référence La résection du primitif doit à l’heure actuelle se limiter aux symptômes et complications Attendre le résultat des RCT pour modifier les pratiques A discuter en RCP si OMS correct et survie prolongée prévisible