4éme Journée scientifique de l’AMUT CAT devant une thrombopénie Pr. Ag. Hatem Bellaaj Service d’hématologie CHU Hédi Chaker de Sfax Syphax le 20/11/2016

Définition Baisse du chiffre de plaquettes <150.000/mm3 Situation fréquente Multiples mécanismes physiopathologiques Découverte fortuite ou purpura Démarche diagnostique rigoureuse

Thrombopénies Diagnostic clinique Diagnostic biologique Diagnostic de gravité Causes de thrombopénies. Traitement de thrombopénies

Diagnostic clinique Syndrome hémorragique d’origine plaquettaire si Pq <50.000 et surtout si <20.000/mm3 Purpura cutanéo-muqueux : - pétéchial et ecchymotique - Eruption sur la peau qui ne s’effacent pas à la vitro pression Possibilité d’hémorragies muqueuses (gingivorragies…) et viscérales (digestives…)

Thrombopénies Diagnostic clinique Diagnostic biologique. Diagnostic de gravité Causes de thrombopénies. Traitement de thrombopénies

Diagnostic biologique Numération plaquettaire par compteur automatique → Pq <150.000/mm3 Thrombopénie doit être contrôlée par comptage manuel → frottis :Éliminer une fausse thrombopénie (agglutination par EDTA) Temps de saignement non indiqué Si discordance entre clinique et biologie (qualité de plaquettes)

Thrombopénies Diagnostic clinique Diagnostic biologique. Diagnostic de gravité Causes de thrombopénies. Traitement de thrombopénies

Diagnostic de gravité * Aspect clinique : * Données biologiques : -purpura extensif -Bulles hémorragiques endobuccales -Hémorragies viscérales et intra crâniennes (FO) * Données biologiques : -Taux de plaquettes <20.000/mm3 -Coagulopathie associée (IHC) -Autres anomalies de l’hémogramme (pancytopénie) * Autres facteurs : -Terrain (agé) -Fièvre, infection -Médicaments (Aspégic)

Thrombopénies Diagnostic clinique Diagnostic biologique. Diagnostic de gravité Causes de thrombopénies. Traitement de thrombopénies

Démarche diagnostique Interrogatoire : ATCD, prise médicamenteuse Examen clinique : fièvre, syndrome tumoral (SMG) Examens biologiques : - Hémogramme : anémie, leucopénie - Myélogramme : mécanisme central ou périphérique - Hémostase : CIVD - Bilan sérologique (hépatites, HIV) et immunologique

CAS CLINIQUES

CAS n°1 Adolescent de 16 ans ATCD d’hépatite virale depuis 2 mois notion de prise de produits chimiques non précisé par un guérisseur Début brutal Syndrome anémique , fièvre persistante et saignement muqueux ( épistaxis et gingivorragies)

CAS n°1 Examen clinique: EG moyen T = 38.9 TA= 10/6 Pâleur mycose linguale ADP=0 SMG=0 Ecchymoses au points de ponction bulles hémorragiques endobuccales Biologie: VS=50mm CRP= 42 Creatinémie= 51 umol/L

CAS n°1

CAS n°2 Femme agée de 37 ans ATCDS: automédication par paracétamol pour polyarthralgies 2 fausses couches Consulte pour purpura diffus à tout le corps Examen clinique: BEG CNC T = 37.5 ADP=0 SMG=0 ecchymoses et pétéchies du tronc oedemes des membres inférieurs VS= 90 mm creatinémie= 170 umol/l

CAS n°3 Enfant de 11 ans Syndrome anémique + hémorragique ( purpura des membres et gingivorragies) Syndrome tumoral : multiples ADP cervicales et axillaires

CAS n°3

Cas cliniques Démarche diagnostique? Prise en charge thérapeutique?

Causes et mécanismes des thrombopénies → Origine Centrale : Rare Pas de mégacaryocytes au myélogramme → Origine périphérique : Plus fréquente Présence de mégacaryocytes au myélogramme ↓ MYELOGRAMME

Thrombopénies centrales généralement non isolées (pancytopénie) Insuffisance quantitative ou qualitative de la MO Myélogramme: - Mo pauvre : aplasie médullaire - Mo riche : envahissement par un cancer, leucémie

Thrombopénies périphériques → Séquestration splénique : SMG → Hémodilution : transfusion massive de CGR + PFC → Hyperconsommation: CIVD, microangiopathies → Excès de destruction d’origine immunologique: PTI

Thrombopénie périphérique par hypersplénisme Hypersplénisme: séquestration et margination des éléments sanguins du fait d’une hypertrophie splénique NFS: Leucopénie sans neutropénie Anémie (>10g/dl) Thrombopénie (> 50 000/mm3) Causes: hypertension portale ( cirrhose hépatique)

Thrombopénies périphériques par consommation Urgences +++ → CIVD Signes biologiques associés ( consommation des facteurs; ↘fibrinogène , ↗PDF…) Causes: infections, cancers, obstétricales… → Microangiopathies : Agrégation plaquettaire disséminée⇨ mirothromboses Signes associés: anémie hémolytique avec schizocytes, insuffisance rénale, troubles neurologiques… Causes: infectieuses (SHU), immunologiques (PTT).

Thrombopénies périphériques par destruction immunologique Thrombopénie généralement isolée Mécanismes de destruction: Autoimmun ++++ Allo immun Immuno allergique

Thrombopénies par destruction immunologique → Mécanisme allo immun : - transfusion - incompatibilité foeto maternelle → Mecanisme immuno allergique: médicaments Héparine non fractionnée +++ Quinine, quinidine…

Thrombopénies périphériques par destruction autoimmune Fréquente ++++ Par production d’auto Ac anti plaquette Les plaquettes sont alors épurées par le système macrophagique au niveau de la rate. Pas de test diagnostique de certitude : Recherche d’autoanticorps (test de Dixon, test MAIPA): nombreux faux + ou faux – On distingue les formes aigues et les formes chroniques

Thrombopénies périphériques par destruction autoimmune Causes: Virus (HIV, CMV, hépatite B et C, varicelle…) Hémopathies lymphoides chroniques Lymphomes LLC Maladies de système PR Lupus Syndrome des antiphospholipides Sarcoidose, colite inflammatoires (Crohn, RCH)… Idiopathique (PTI) +++++ ⇒ PTAI

Thrombopénies Diagnostic clinique Diagnostic biologique. Diagnostic de gravité Causes de thrombopénies. Traitement des thrombopénies

Recommandations thérapeutiques →Eviter: les injections intra-musculaires Les sports traumatisants Les médicaments interférant avec coagulation (AINS) →Prendre les mesures particulières pour la chirurgie, biopsie, PL →Bloquer les règles par des oestro-progestatifs si ménorragies →Transfusion de CP si hémorragie ou thrombopénie sévère →Traitement de la cause

Traitement des thrombopénies Centrale: Transfusion de plaquettes Si plaq< 10-20 G/l ou si Sd hémorragique traitement de la cause Périphérique (PTI) Transfusion de plaquettes inutile Traitement médical+++

Traitement de PTI →Traitement n’est pas toujours nécessaire PTI aigue peut guérir spontanément n’évite pas le passage à la chronicité →Indiqué si plaquettes <30.000/mm3 et ou syndrome hémorragique Forme aigue: corticoïdes, Ig à forte dose Forme chronique : splénectomie, anti CD20, TPO

CAS n°1 Adolescent Notion d’hépatite + prise de toxique Purpura Fiévre Pancytopénie

CAS n°1 ▪Origine infectieuse post virale ou toxique? ▪Pancytopénie : → Thrombopénie centrale plus probable → Explorations médullaires →Aplasie médullaire ▪Origine infectieuse post virale ou toxique? → Arrêt de prise de toxique → transfusion de plaquettes obligatoire →Isolement protecteur + antibiothérapie →Allogreffe de moelle osseuse

CAS n° 2 Jeune femme Notion de fausses couches Polyarthralgies Purpura Thrombopénie isolée VS accélérée IRA

CAS n°2 ▪PTAI + Lupus : ▪Thrombopénie isolée : → PTAI probable → confirmer l’origine périphérique → Enquête étiologique avant le mot idiopathique Ac anti nuclaires positif=1/640 Ac anti PL positif ▪PTAI + Lupus : → Transfusion de plaquettes inutile → Corticothérapie →Traitement de fond de lupus par plaquenil

CAS n°3 Enfant ATCD = 0 Purpura + hémorragie muqueuse Fiévre Sybdrome tumoral Hyperleucocytose + bicytopénie

CAS n°3 Hyperleucocytose Cytopénies sévères (anémie + thrombopénie) Leucémie aigue jusqu’à preuve du contraire formule manuelle à la recherche de blastes

CAT chez une femme enceinte Thrombopénique 1. Quand réaliser la 1ére NFS+Pq ? Pas d’ATCDS: 24SA Si ATCDS de thrombopénie maternelle et/ou NN - NFS lors de la 1ére consultation - Récupérer le dossier maternelle et/ou obstétrical de la ♀ et de NNe 2. Quoi faire selon le taux de plaquettes? Pq à 24 SA ->130000  RAS - 120 – 130000  à 1 mois } stable  RAS - <120000  bilan Pq en fin de grossesse seuil= 115000 /mm3

CAT chez une femme enceinte Thrombopénique 3.Quel sera la conduite pratique ? Si la cause est identifiée: traitement étiologique ↨ médicament Echange plasmatique si PTT Contrôler une toxémie gravidique Traitement d’une infection Dans le cas contraire: traitement non bien codifié la distinction pendant la grossesse entre PTI et thrombopénie gestationnelle est difficile :  En faveur de PTI: - La précocité de Thrombopénie (1ére tri ) et sa sévérité - La présence d’ATCD de Thrombopénie NN  Risque de Thrombopenie NN et l’indication thérapeutique différent

Conclusion Situation fréquente Diversité de mécanismes Vérification par comptage manuel Myélogramme détermine l’origine périphérique ou centrale

Conclusion - PTI : étiologie la plus fréquente Diagnostic d’élimination Thrombopénies de consommation (CIVD, PTI) constituent une urgence Thrombopénies centrales sont souvent associées à d’autres cytopénies - Intérêt d’une bonne démarche diagnostique