IRM des fistules ano périnéales GI19 IRM des fistules ano périnéales R. KHARRAT, C. ZARRAD, S. BOURKHIS, R. BEN NACEUR, F. BEN AMARA, F. OUESLATI, N. MNIF Service de radiologie hopital Charles Nicolle

Introduction Un bon examen clinique au doigt est en général suffisant pour le diagnostic des fistules anales. Cependant, en cas de fistule récidivante, de maladie de Crohn ou d’orifice secondaire de siège atypique, un examen par IRM s’impose. l’IRM a également l’avantage de rechercher les abcès profonds et d’étudier les fistules complexes.

Anatomie 4-releveur de l’anus (faisceau pubo-coccygien) 5-releveur de l’anus (faisceau pubo-rectal) 7-ligament de parks 8-sphincter externe 10-sphincter interne 11-plexus hémorroïdaire interne 12-plexus hémorroïdaire externe 13-ligne pectinée

Radio anatomie Le canal anal est constitué par les sphincters interne et externe et s’étend de la jonction ano- rectale en haut à la marge anale en bas. Les fosses ischio anales de nature graisseuse sont situées de part et d’autre du canal anal. Elles sont limitées en haut par les faisceaux iliococcygiens des muscles releveurs. Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology 55 (2011) 391–400 Coupe coronale en T2: Sphincter interne (*) sphincter externe (tête de lèche). Muscles releveurs (flèche) Fosse ischio anale (+).

Radio anatomie Le sphincter interne (tête de flèche) est un muscle lisse qui correspond au prolongement de la couche musculaire circulaire du rectum. Il apparait en hypersignal T2 relatif. Le sphincter externe (flèche noire) est un muscle circulaire strié qui apparait en hypo signal T2. En haut, il se continue avec la sangle pubo rectale des releveurs. En bas, il s’étend au-delà du sphincter interne jusqu’à la marge anale. Espace inter sphinctérien (flèche blanche) C Hoeffel , poster IRM des fistules et suppurations anorectales T1 FS Gado T2

Matériel et méthodes 16 patients ont bénéficié d’une IRM 1,5 Tesla General Electic pour fistule ano périnéale pendant l’année 2011. L’age variait de 25 à 54 ans. La série comporte 10 hommes et 6 femmes. Les patients était suivie aux service de chirurgie ou de gastroentérologie.

Protocole de l’examen en IRM Matériel et méthodes Protocole de l’examen en IRM Pas de préparation particulière. Patient placé en décubitus dorsal. Une canule de lavement peut être placé en endorectal pour localiser l’axe du canal anal Une antenne externe en réseau phasé est utilisée. L’antenne endorectale n’est pas utilisé (prix élevé, inconfort au patient, champ d’exploration trop petit).

Protocole de l’examen en IRM Matériel et méthodes Protocole de l’examen en IRM Séquences utilisées: Coupes en « grand champ » explorant l’ensemble de l’étage pelvien: recherche des extensions à distance Coupes fines «petit champ » dans les trois plans de l’espace par rapport à l’axe du canal anal : T2 en axial, sagittal et coronal oblique Axial T2 Fat Sat Axial T1 Fat Sat +gadolinium

Résultat Total de 28 fistules. 19 simples, 9 complexes. Selon la classification de Parks: -14 intersphinctériennes. -11 transphinctériennes. -3 extrasphintériennes. Deux fistules en fer à cheval. Les cas les plus représentatif sont exposé dans la partie discussion.

Sémiologie des lésions en IRM DISCUSSION Sémiologie des lésions en IRM Fistule active: trajet linéaire en hypersignal T2 avec prise de contraste des berges en T1 Gado. Trajet séquellaire: disparition de l’hypersignal T2 et de la prise de contraste. Abcès: petite collection en hypersignal T2 avec une coque prenant le contraste

DISCUSSION Mise en évidence d’un trajet fistuleux simple, transphinctérien, dans son trajet ischioanal, actif, en hypersignal T2 rehaussé en périphérie après injection de Gadolinium.

DISCUSSION Indications de l’IRM Les fistules récidivantes La maladie de Crohn La présence d’un orifice secondaire à distance de la marge anale ou antérieur par rapport à la marge anale faisant craindre une fistule complexe. Le suivi des fistules complexes traitées en plusieurs temps par drainage élastique. Les sténoses anales ne permettant pas un examen clinique ou une échographie endocavitaire.

Interprétation et fiche de lecture DISCUSSION Interprétation et fiche de lecture Le compte rendu doit détailler sept informations principales: Topographie des trajets fistuleux Localisations des orifices primaires Localisations des orifices secondaires Topographie d’éventuelles collections Présence d’extensions à distances État de la paroi ano-rectale et des espaces péri-rectaux État de l’appareil sphinctérien.

Topographies des trajets fistuleux DISCUSSION Topographies des trajets fistuleux Sur les séquences pondérées T2, le trajet fistuleux se présente en hypersignal cerclé par un hyposignal périphérique. L’injection de Gadolinium sensibilise la visualisation des trajets en mettant en évidence la prise de contraste de la composante inflammatoire périphérique. Il faut préciser pour chaque trajet fistuleux: Le caractère simple ou complexe Le type du trajet fistuleux selon la classification de Parks Les trajets fistuleux secondaires (en V, Y ou en fer à cheval). Son caractère inflammatoire (prise de contraste périphérique) ou sclérosé (hyposignal persistant) La présence d’un séton

Classification de Parks DISCUSSION Classification de Parks (a) Fistule inter-sphinctérienne (b) Fistule trans-sphinctérienne (c) Fistule supra-sphinctérienne (d) Fistule extra-sphinctérienne. Les trois premiers types sont originaires d’une crypte et sont décrits en fonction de leur rapport avec le sphincter externe. Le type 4 ne provient pas d’une crypte.

DISCUSSION La classification de Parks est la plus utilisée. Elle décrit la fistule par rapport au muscle releveur de l’anus et aux sphincters du canal anal. Type 1: fistule inter-sphinctérienne: localisée entre le sphincter interne et le sphincter externe, sont les plus fréquentes. Type2: Fistule trans-sphinctérienne traversant le sphincter externe pour s’étendre dans l’espace ischioanal. Type 3: Fistule supra-sphinctérienne contournant le sphincter externe par le haut. Type 4: Fistule extra-sphinctérienne ne concernant pas l’appareil sphinctérien sont très rare.

2. Localisations des orifices primaires DISCUSSION 2. Localisations des orifices primaires L’orifice primaire de la fistule est l’élément le plus difficile à visualiser avec précision en IRM. Sa situation doit être décrite selon la position horaire, le patient étant en décubitus dorsal. L’utilisation d’une sonde endorectale rend sa visualisation plus performante.

3. Localisations des orifices secondaires DISCUSSION 3. Localisations des orifices secondaires Sont en général facilement identifiées par l’examen clinique. En cas de trajets fistuleux multiples, il faut préciser avec précision les connexions entre les trajets fistuleux et les orifices cutanés. L’orifice secondaire peut manquer si l’abcès ne s’est pas encore évacué. L’évacuation peut se faire dans le rectum pelvien ou le canal anal, dans ce cas l’orifice ne sera pas visible à la peau.

DISCUSSION Patiente de 54 ans porteuse d’une maladie de Crohn connue avec apparition de fistules périnéales. Coronale T2 Fat Sat Coronale T1 Fat Sat gado Axiale T2 sans Fat Sat 1 2 3 Fistule complexe active en hypersignal T2 (1), rehaussement après gadolinium (2), a point de départ sigmoïdien donc extra sphinctérien (1), avec deux trajets inter sphinctériens (1, 3). Les orifices secondaire étant situé à la face interne des deux fesses.

DISCUSSION Orifice de sortie cutané fessier gauche en hypersignal T2 FS rehaussée après injection de Gadolinium.

DISCUSSION 4. Collections ou abcès En hyper signal T2 L’injection de Gadolinium permet de distinguer: Le tissu inflammatoire: en hyper signal Le tissu fibreux cicatriciel et les collections liquidiennes: en hyposignal. Intérêt de détecter des collections profondes supralévatoriennes et les collections en « fer à cheval », pour planifier l’intervention et éviter les récidives. En cas de maladie de Crohn ano-périnéales, leur mise à plat est indispensable avant traitement par anti- TNF.

DISCUSSION Collection de la fosse ischio rectale gauche en hypersignal T2FS se rehaussant en périphérie après injection de Gadolinium.

DISCUSSION Fistule complexe en fer à cheval cravatant la face postérieure du rectum associée à une collection du mésorectum rehaussée en périphérie après injection de Gadolinium. Présence de Seton dans le trajet extraspnictérien droit en hyposignal T1 et T2 ( ).

5. Présence d’extensions à distances DISCUSSION 5. Présence d’extensions à distances Généralement méconnues en per opératoire. Source de récidives et de complications. Intérêt de l’utilisation d’une antenne externe en réseau phasé. Rechercher une extension : Dans l’espace supralévatorien Dans l’espace intramural Vers le sacrum (risque s’ostéite)

6. État de la paroi ano-rectale et des espaces péri-rectaux DISCUSSION 6. État de la paroi ano-rectale et des espaces péri-rectaux Rechercher un épaississement de la paroi ano-rectale et des modifications inflammatoires des espaces ano périrectaux dans la maladie de Crohn. Chez la femme, une fistule vaginale est possible. Chez l’homme, possibilité d’atteinte des voies urinaires des bourses et de la racine de la verge.

DISCUSSION Présence d’un trajet fistuleux sagittal périnéal passant sous le corps caverneux droit en hyper signal T2 FS rehaussé après injection de Gadolinium.

DISCUSSION Même patient. Cette fistule complexe présente un premier orifice de sortie situé au niveau de la bourse droite ( ) et un deuxième orifice de sortie fessier droit ( ).

7. Évaluation de l’appareil sphinctérien DISCUSSION 7. Évaluation de l’appareil sphinctérien L’état sphinctérien est mieux étudier avec une antenne endocavitaire. Un défect apparait comme une discontinuité de l’anneau musculaire. Une cicatrice fibreuse apparait comme une zone en hyposignal ou un amincissement local.

DISCUSSION T1 FS Gado: présence d’un défect au niveau de la partie antérieure du sphincter interne non réhaussé par l’injection de gadolinium.

Messages à retenir L’IRM est l’examen de choix pour le bilan des suppurations ano-périnéales notamment dans le cadre de la maldie de Crohn. La technique de réalisation nécessite des séquences T2 dans les trois plans et T1 avec injection, sans et avec suppression de graisse. L’IRM permet le diagnostic d’abcès profond et évalue l’activité des trajets fistuleux identifiés. Une classification des fistules doit être faite et nécessite une bonne connaissance anatomique du sphincter anal et du périnée.

CONCLUSION Références IRM des suppurations ano-périnéales. CA Cuenod et all. J Radiol 2003, 84;516-528. Pathologies anorectales en IRM. MA Pierredon-Foulongne, C Savoye-Collet, C Hoeffel. Formation médicale continue n°24, JFR 2009. Ideal combination of MRI sequences for perianal fistula classification and the evaluation of additional findings for readers with varying levels of experience. Nalan Yıldırım et all. Diagn Interv Radiol DOI 10.4261/1305-3825.DIR.4092-10.1. MRI in evaluation of perianal fistula. Uttam George et all. Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology 55 (2011) 391–400. Description et intérêt de l’IRM dans le cadre des fistules anopérinéales. Pedro Fernandez et all. Hépato-Gastro, vol. 14, n°4, juillet-août 2007.