Mémoire de DES d’Anesthésie-Réanimation Comparaison de la pléthysmographie au doppler oesophagien pour le monitorage hémodynamique peropératoire en chirurgie abdominale majeure. Travail soutenu le 8 septembre 2016 par Caroline JEANTRELLE Effectué sous la direction du Dr Julien JOSSERAND Validé par le Pr Catherine PAUGAM-BURTZ

Contexte Controverse ancienne sur le remplissage vasculaire Introduction Objectif Méthode Résultats Discussion Contexte Controverse ancienne sur le remplissage vasculaire Complications associées à l’hypovolémie et l’hypervolémie Concept moderne d’optimisation hémodynamique Parler de la controverse avec un peu d’éléments de chaque coté en une phrase

Contexte Controverse ancienne sur le remplissage vasculaire Introduction Objectif Méthode Résultats Discussion Contexte Controverse ancienne sur le remplissage vasculaire Complications associées à l’hypovolémie et l’hypervolémie Concept moderne d’optimisation hémodynamique Swan Ganz : gold standard historique En routine : évaluation de la précharge dépendance à l’aide du doppler oesophagien Parler de la controverse avec un peu d’éléments de chaque coté en une phrase

Contexte Controverse ancienne sur le remplissage vasculaire Introduction Objectif Méthode Résultats Discussion Contexte Controverse ancienne sur le remplissage vasculaire Complications associées à l’hypovolémie et l’hypervolémie Concept moderne d’optimisation hémodynamique Swan Ganz : gold standard historique En routine : évaluation de la précharge dépendance à l’aide du doppler oesophagien Intérêt de nouvelles méthodes de mesure non invasives Parler de la controverse avec un peu d’éléments de chaque coté en une phrase

Le moniteur Nexfin® Pléthysmographie Introduction Objectif Méthode Résultats Discussion Le moniteur Nexfin® Pléthysmographie Analyse de la variabilité respiratoire de l’onde de pouls Méthode du « volume clamp » Principe de la méthode de volume clamp et du fonctionnement du moniteur et définition des indices

Le moniteur Nexfin® Pléthysmographie Introduction Objectif Méthode Résultats Discussion Le moniteur Nexfin® Pléthysmographie Analyse de la variabilité respiratoire de l’onde de pouls Méthode du « volume clamp » Principe de la méthode de volume clamp et du fonctionnement du moniteur et définition des indices

Le moniteur Nexfin® Pléthysmographie Introduction Objectif Méthode Résultats Discussion Le moniteur Nexfin® Pléthysmographie Analyse de la variabilité respiratoire de l’onde de pouls Méthode du « volume clamp » Indices du moniteur FC, PA continue, VES, IC VPP : variation de la pression pulsée SVV : stroke volume variation Principe de la méthode de volume clamp et du fonctionnement du moniteur et définition des indices

Le moniteur Nexfin® Pléthysmographie Introduction Objectif Méthode Résultats Discussion Le moniteur Nexfin® Pléthysmographie Analyse de la variabilité respiratoire de l’onde de pouls Méthode du « volume clamp » Indices du moniteur FC, PA continue, VES, IC VPP : variation de la pression pulsée SVV : stroke volume variation Validation dans la littérature Etudes de petits effectifs en chirurgie cardiaque Evaluation fiable des variations de pressions artérielles Prédiction de la réponse au remplissage? Principe de la méthode de volume clamp et du fonctionnement du moniteur et définition des indices

Introduction Objectif Méthode Résultats Discussion Objectif de l’étude Evaluer les performances diagnostiques du moniteur Nexfin® pour la prédiction de la réponse au remplissage vasculaire en comparaison au doppler oesophagien pour des chirurgies abdominales et gynécologiques.

Patients et méthode Etude prospective et bicentrique Introduction Objectif Méthode Résultats Discussion Patients et méthode Etude prospective et bicentrique (CHU Beaujon et Hôpital Foch)

Patients et méthode Inclusion Patients Non inclusion Introduction Objectif Méthode Résultats Discussion Patients et méthode Etude prospective et bicentrique (CHU Beaujon et Hôpital Foch) Patients Inclusion de juillet 2013 à janvier 2014 laparotomies > 2h non urgentes Non inclusion FA, PM, bétabloquants, pathologie oesophagienne, allergie au Plasmion®. Consentement écrit Accord du CPP

Patients et méthode Inclusion Protocole d’anesthésie Introduction Objectif Méthode Résultats Discussion Patients et méthode Etude prospective et bicentrique (CHU Beaujon et Hôpital Foch) Protocole d’anesthésie Patients Volume courant 8ml/kg PI 3 épreuves de remplissage 250ml de Plasmion® Relevés des données hémodynamiques fournies par Nexfin® et le doppler oesophagien. Inclusion de juillet 2013 à janvier 2014 laparotomies > 2h non urgentes Non inclusion FA, PM, bétabloquants, pathologie oesophagienne, allergie au Plasmion®. Consentement écrit Accord du CPP

Patients et méthode Inclusion Protocole d’anesthésie Introduction Objectif Méthode Résultats Discussion Patients et méthode Etude prospective et bicentrique (CHU Beaujon et Hôpital Foch) Protocole d’anesthésie Patients Volume courant 8ml/kg PI 3 épreuves de remplissage 250ml de Plasmion® Relevés des données hémodynamiques fournies par Nexfin® et le doppler oesophagien. Inclusion de juillet 2013 à janvier 2014 laparotomies > 2h non urgentes Non inclusion FA, PM, bétabloquants, pathologie oesophagienne, allergie au Plasmion®. Consentement écrit Accord du CPP Patients répondeurs en cas d’augmentation de 10% du VES évalué par le doppler oesophagien

Critères de jugement Critère principal Introduction Objectif Méthode Résultats Discussion Critères de jugement Critère principal Performances diagnostiques des indices VPP et SVV Nexfin® comparé au VES au doppler oesophagien

Critères de jugement Critère principal Critère secondaire Introduction Objectif Méthode Résultats Discussion Critères de jugement Critère principal Critère secondaire Performances diagnostiques des indices VPP et SVV Nexfin® comparé au VES au doppler oesophagien Interchangeabilité de la mesure du VES par Nexfin et par le doppler oesophagien

Analyse statistique Calcul du nombre de sujets nécessaires Introduction Objectif Méthode Résultats Discussion Analyse statistique Calcul du nombre de sujets nécessaires 50 patients avec trois épreuves de remplissage par patient

Analyse statistique Calcul du nombre de sujets nécessaires Introduction Objectif Méthode Résultats Discussion Analyse statistique Calcul du nombre de sujets nécessaires 50 patients avec trois épreuves de remplissage par patient Courbes ROC pour VPP et SVV

Analyse statistique Calcul du nombre de sujets nécessaires Introduction Objectif Méthode Résultats Discussion Analyse statistique Calcul du nombre de sujets nécessaires 50 patients avec trois épreuves de remplissage par patient Courbes ROC pour VPP et SVV Méthode de Bland et Altman pour valeurs répétées concordance du VES mesuré par le doppler oesophagien et Nexfin® calcul du biais, des limites d’agréments et du pourcentage d’erreur seuil de 30% pour considérer les méthodes interchangeables

Analyse statistique Calcul du nombre de sujets nécessaires Introduction Objectif Méthode Résultats Discussion Analyse statistique Calcul du nombre de sujets nécessaires 50 patients avec trois épreuves de remplissage par patient Courbes ROC pour VPP et SVV Méthode de Bland et Altman pour valeurs répétées concordance du VES mesuré par le doppler oesophagien et Nexfin® calcul du biais, des limites d’agréments et du pourcentage d’erreur seuil de 30% pour considérer les méthodes interchangeables Méthode des quatre cadrants selon la régression de Passing-Bablok concordance entre les variations des VES de chacun des moniteurs

Résultats (1/6) : Population Introduction Objectif Méthode Résultats Discussion Résultats (1/6) : Population 58 patients inclus / 55 patients analysés 3 exclus pour dysfonction de moniteur 158 épreuves de remplissage analysées perte de signal, clampage vasculaire, chirurgie écourtée 46% de répondeurs au doppler oesophagien

Résultats (1/6) : Population Introduction Objectif Méthode Résultats Discussion Résultats (1/6) : Population 58 patients inclus / 55 patients analysés 3 exclus pour dysfonction de moniteur 158 épreuves de remplissage analysées perte de signal, clampage vasculaire, chirurgie écourtée 46% de répondeurs au doppler oesophagien Caractéristiques des patients Age moyen : 55,7 ans Sex ratio 1: 1 BMI moyen 24,3 kg/m2

Résultats (1/6) : Population Introduction Objectif Méthode Résultats Discussion Résultats (1/6) : Population 58 patients inclus / 55 patients analysés 3 exclus pour dysfonction de moniteur 158 épreuves de remplissage analysées perte de signal, clampage vasculaire, chirurgie écourtée 46% de répondeurs au doppler oesophagien Caractéristiques des patients Age moyen : 55,7 ans Sex ratio 1: 1 BMI moyen 24,3 kg/m2 75%

Résultats (1/6) : Population Introduction Objectif Méthode Résultats Discussion Résultats (1/6) : Population 58 patients inclus / 55 patients analysés 3 exclus pour dysfonction de moniteur 158 épreuves de remplissage analysées perte de signal, clampage vasculaire, chirurgie écourtée 46% de répondeurs au doppler oesophagien Caractéristiques des patients Age moyen : 55,7 ans Sex ratio 1: 1 BMI moyen 24,3 kg/m2 Types de chirurgie 75%

Introduction Objectif Méthode Résultats Discussion Résultats (2/6) Performances diagnostiques VPP Nexfin® pour prédire la réponse au remplissage AUC 0,58 (IC 95% [0,44;0,68], p=0,06)

Introduction Objectif Méthode Résultats Discussion Résultats (2/6) Performances diagnostiques VPP Nexfin® pour prédire la réponse au remplissage Courbes ROC VPP Nexfin® (seuil de 8%) Sensibilité 57% Spécificité 54% Valeur PP 52% Valeur PN 59% AUC 0,58 (IC 95% [0,44;0,68], p=0,06)

Introduction Objectif Méthode Résultats Discussion Résultats (3/6) Performances diagnostiques SVV Nexfin® pour prédire la réponse au remplissage AUC 0,45 (IC 95% [0,32;0,56], p0,06)

Introduction Objectif Méthode Résultats Discussion Résultats (3/6) Performances diagnostiques SVV Nexfin® pour prédire la réponse au remplissage Courbes ROC SVV Nexfin® (seuil de 7%) Sensibilité 51% Spécificité 54% Valeur PP 49% Valeur PN 56% AUC 0,45 (IC 95% [0,32;0,56], p0,06)

Introduction Objectif Méthode Résultats Discussion Résultats (4/6) Concordance de la mesure du VES entre les deux méthodes Graphique de Bland et Altman Biais 5,6ml +/- 11,92 Limites d’agrément -32;43ml Pourcentage d’erreur 417% Graphique de bland et altman

Introduction Objectif Méthode Résultats Discussion Résultats (5/6) Comparaison des variations du VES entre le doppler oesophagien et Nexfin® Graphique des 4 cadrans Variation du VES de 12% avec le doppler contre 4% avec Nexfin® Droite bleue : droite de régression entre les deux méthodes (p0,09) Rectangle central : mesure liée au hasard

Introduction Objectif Méthode Résultats Discussion Résultats (6/6) Concordance des deux méthodes pour prédire la réponse au remplissage Concordance clinique Doppler oesophagien Répondeur Non répondeur Nexfin® 13,25% 9,27% 33,11% 44,37%

Discussion (1/2) Points forts de l’étude Pertinence de la question Introduction Objectif Méthode Résultats Discussion Discussion (1/2) Points forts de l’étude Pertinence de la question Design de l’étude Prospective Bicentrique Objectif d’effectif atteint Implémentation de la base de données par des médecins indépendants de l’étude Population incluse

Discussion (1/2) Limites de l’étude Points forts de l’étude Introduction Objectif Méthode Résultats Discussion Discussion (1/2) Limites de l’étude Points forts de l’étude Pertinence de la question Design de l’étude Prospective Bicentrique Objectif d’effectif atteint Implémentation de la base de données par des médecins indépendants de l’étude Population incluse Doppler oesophagien ≠ gold standard Imprécision de la mesure Sur-diagnostic des répondeurs? Seuil arbitraire de 10% de VES Biais de sélection

Discussion (2/2) Hypothèses Introduction Objectif Méthode Résultats Discussion Discussion (2/2) Hypothèses Impact du bas volume courant ? Vt moyen de 7,14 +/- 0,92 ml/kg dans cette étude

Discussion (2/2) Hypothèses Introduction Objectif Méthode Résultats Discussion Discussion (2/2) Hypothèses Impact du bas volume courant ? Vt moyen de 7,14 +/- 0,92 ml/kg dans cette étude Défaut intrinsèque du moniteur ? Cohérent avec la plupart des études en anesthésie et en réanimation pour la prédiction de la réponse au remplissage

Discussion (2/2) Hypothèses Introduction Objectif Méthode Résultats Discussion Discussion (2/2) Hypothèses Impact du bas volume courant ? Vt moyen de 7,14 +/- 0,92 ml/kg dans cette étude Défaut intrinsèque du moniteur ? Cohérent avec la plupart des études en anesthésie et en réanimation pour la prédiction de la réponse au remplissage Modalités de l’épreuve de remplissage ?

Introduction Objectif Méthode Résultats Discussion Conclusion Les indices VPP et SVV Nexfin® ne permettent pas de prédire avec fiabilité la réponse au remplissage vasculaire au cours de chirurgies abdominales majeures. Les deux méthodes ne sont pas interchangeables pour la mesure du VES.

Merci de votre attention