La mucoviscidose Nez et poumons Virginie Prulière-Escabasse Centre de Ressources et de Compétences de la Mucoviscidose Responsable du groupe de travail ORL et mucoviscidose de la Société Française de la Mucoviscidose 19ème congrès de Pneumologie de Langue Française Lille 30 Janvier 2015

Conduire l’air vers les voies aériennes inférieures Rôle de l’épithélium des voies aériennes supérieures Conduire l’air vers les voies aériennes inférieures Coupes axiales Coupes coronales 19ème congrès de Pneumologie de Langue Française Lille 30 Janvier 2015

Humidifier et réchauffer l’air Rôle de l’épithélium des voies aériennes supérieures Humidifier et réchauffer l’air Coupes axiales 19ème congrès de Pneumologie de Langue Française Lille 30 Janvier 2015

Filtrer l’air, protéger les voies aériennes inférieures Rôle de l’épithélium des voies aériennes supérieures Filtrer l’air, protéger les voies aériennes inférieures liquide périciliaire phase muqueuse 7à 70µm 7µm Réponse immune de la muqueuse nasosinusienne IgA dépendante 19ème congrès de Pneumologie de Langue Française Lille 30 Janvier 2015

Physiopathologie de l’atteinte ORL dans la mucoviscidose épithélium respiratoire ENaC Cl- Na+ CFTR Cl- Na+ CFTR ENaC sain mucoviscidose 19ème congrès de Pneumologie de Langue Française Lille 30 Janvier 2015

Endoscopie nasale Examen clé spéculum nasal nasofibroscope 19ème congrès de Pneumologie de Langue Française Lille 30 Janvier 2015

Rhinosinusite chronique & mucoviscidose: l’examen clinique Nasofibroscopie adulte 3,5mm pédiatrique 2,5mm 19ème congrès de Pneumologie de Langue Française Lille 30 Janvier 2015

La polypose nasosinusienne Origine allergique ou NARES Les rhinosinusites diffuses Oedémateuse Oedématopurulente La polypose nasosinusienne avec polypes sans polypes Origine allergique ou NARES Maladie de la muqueuse nasale déficit immunitaire général ou local… Pathologies du drainage mucociliaire mucoviscidose dyskinésies ciliaires primitives 19ème congrès de Pneumologie de Langue Française Lille 30 Janvier 2015

Endoscopie nasale de patients atteints de mucoviscidose 19ème congrès de Pneumologie de Langue Française Lille 30 Janvier 2015

Cone beam Imagerie des sinus Scanner des sinus en coupes axiales et coronales non systématique aide pour la localisation de la pathologie indispensable pour la chirurgie Cone beam Coupes axiales Coupes coronales 19ème congrès de Pneumologie de Langue Française Lille 30 Janvier 2015

Localisation de la rhinosinusite localisée diffuse 19ème congrès de Pneumologie de Langue Française Lille 30 Janvier 2015

Scanner du massif facial et mucoviscidose 19ème congrès de Pneumologie de Langue Française Lille 30 Janvier 2015

Guider l’antibiothérapie Présence de pus ± polypes Intérêt des prélèvements bactériologiques Guider l’antibiothérapie uniquement calibri Présence de pus ± polypes aux méats moyens 19ème congrès de Pneumologie de Langue Française Lille 30 Janvier 2015

Intérêt des prélèvements bactériologiques PRELEVEMENT BILATERAL AUX MEATS MOYENS P. aeruginosa et S. aureus retrouvés d’un seul côté dans 7% des cas (Lavin, 2013) Endoscope rigide nasofibroscopie 19ème congrès de Pneumologie de Langue Française Lille 30 Janvier 2015

Intérêt de la prise en charge ORL de la mucoviscidose Pathologie autosomique récessive 1 naissance sur 2 500 Près de 1800 mutations du gène CFTR Pseudomonas Aeruginosa VAS 1er site colonisation et réservoir VAI Infection chronique à Pseudomonas Aeruginosa: rôle ++ progression maladie pulmonaire Maladie pulmonaire 1ère cause de DC prématuré 19ème congrès de Pneumologie de Langue Française Lille 30 Janvier 2015

Quelles sont les bactéries dominantes dans les sinus? Etude Muhlebach 2006 Roby 2008 Digoy 2012 Lavin 2013 Franche 2007 Mainz 2009 Rasmussen Berkhout S. aureus 49% 40,7% 71% 47% 27% 30% 22% 9,6% P. aeruginosa 42% 18,5% 26% 18% 16% 48,1% H. influenzae 22,2% 21% + 6% 13% 1% Autres BGN NF ND Entérobactéries 2% S. pneumoniae 7,4% 3,8% M. catarrhalis N patients 31 21 51 46 23 182 55 104 Age 8,2 (3,2-18,7) enfants 9 (1,2-18) 10 (5-23) 17 (0,4-68) 6-46 34,8 (19-63) Prélèvement perop Aspi MM Lav. nasal Ecouv. MM 19ème congrès de Pneumologie de Langue Française Lille 30 Janvier 2015

La concordance VAS/VAI augmente avec l’âge Muhlebach, 2006, sinus versus LBA Mainz, 2009, lavage nasal versus expectoration ou écouvillon oropharyngé Concordance sinus/LBA S. aureus P. aeruginosa < 8ans (N=22) 14% 9% >8ans (N=23) 30% 19ème congrès de Pneumologie de Langue Française Lille 30 Janvier 2015

Culture positive dans les méats moyens La concordance VAS/VAI est plus importante chez les colonisés chroniques Johansen, 2012 Culture positive dans les méats moyens Colonisation chronique Colonisation intermittente P. aeruginosa 18/21 (86%) 22/31 (71%) A. xylososoxidans 5/5 0/6? B. multivorans 4/4 S. maltophilia 0/2 Burkolderia Multivorans Achromobacter Kylosoxidans Pseudomonas Aeruginosa Stenotrophomonas Maltophilia 19ème congrès de Pneumologie de Langue Française Lille 30 Janvier 2015

Comparaison des génotypes bactériens sinus/poumons Mainz, 2009 concordance Pseudomonas Aeruginosa > Staphylococcus aureus Johansen, 2012 concordance Pseudomonas Aeruginosa chez colonisés: chroniques : 100% Intermittents : 91% 19ème congrès de Pneumologie de Langue Française Lille 30 Janvier 2015

Organisation en biofilms dans les sinus Que se passe-t-il dans l’environnement naso-sinusien/pulmonaire? Organisation en biofilms dans les sinus Johansen, 2012 Biofilms dans les sinus chez patients colonisés chroniques à pseudomonas aeruginosa… PNN: sinus<<poumon sinus poumon

La po2 au niveau des sinus est plus basse chez les patients CF Que se passe-t-il dans l’environnement nasosinusien/environnement pulmonaire? La po2 au niveau des sinus est plus basse chez les patients CF Aanaes, 2011 adaptation de PA à un environnement anaérobie dans les sinus? 19ème congrès de Pneumologie de Langue Française Lille 30 Janvier 2015

diversification du pseudomonas aeruginosa dans les sinus Que se passe-t-il dans l’environnement nasosinusien/environnement pulmonaire? diversification du pseudomonas aeruginosa dans les sinus Hansen, 2012 «before the onset of chronic lung infection, lineages with mutations conferring a large fitness benefit in CF airways such as mucA and lasR as well as SCV and antibiotic resistant clones are part of the sinus populations » 19ème congrès de Pneumologie de Langue Française Lille 30 Janvier 2015

Symptomatologie rhinosinusienne de la mucoviscidose Symptômes rhinosinusiens sous évalués par les patients Obstruction nasale Absence d’expression de la rhinorrhée Cacosmie Céphalées Hypertélorisme 19ème congrès de Pneumologie de Langue Française Lille 30 Janvier 2015

Principes de la prise en charge ORL Eradiquer le réservoir sinusien bactérien !! en restaurant la ventilation et le drainage sinusien pour augmenter la diffusion des traitements locaux 19ème congrès de Pneumologie de Langue Française Lille 30 Janvier 2015

Quantité à déterminer avec le patient Traitement médical le lavage des fosses nasales Améliorer le draînage mucociliaire implique un grand volume à chaque lavage………… Quantité à déterminer avec le patient Idéal: entre 30 et 60ml/ fosse nasale /lavage Fréquence: minimum une à deux fois par jour… Quantité idéal pas de limites………. 19ème congrès de Pneumologie de Langue Française Lille 30 Janvier 2015

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à discuter Traitement médical La corticothérapie Voie orale : Utilisation délicate chez l’enfant surtout CF Aucune étude disponible dans la sinusite CF Voie nasale : Une étude prospective randomisée double aveugle adulte CF : 22 patients 200 mg de bétaméthasone vs placebo pendant 6 semaines : réduction significative de la taille des polypes Hadfield P et al., Rhinology 2000 à discuter Mainz JG et al, CurrAllergy Asthma Rep 2012 Beer H et al, Cochrane Syst Rev 2011 effet très relatif en pratique quotidienne ... Efficacité moindre que dans la PNS classique car infiltration de la muqueuse nasale polynucléaires neutrophiles 19ème congrès de Pneumologie de Langue Française Lille 30 Janvier 2015

Traitement médical Aérosolthérapie sonique par nébulisation de DNase Efficace pour la maladie pulmonaire réduit la viscosité des sécrétions et l’infiltration des PNN prévient la dégradation de la fonction pulmonaire Investigators of the Epidemiologic Registry of Cystic Fibrosis, Pediatr Pulmonol 2003 Efficacité dans le traitement de la rhinosinusite? une étude postopératoire rétrospective 15 cas chirurgie vs 5 cas chirurgie + Dnase (SideStream nebuliser/compresseur Portaneb) aucun effet sur la rhinosinusite mais moins d’interventions itératives Raynor E et al., Arch Otolaryngol Head & Neck Surg 2000 trois études en double aveugle sérum physio/Dnase (aérosol Pari Sinus) -22 patients CF amélioration de la qualité de vie Mainz J.G. et al., J Cystic Fibrosis2014 19ème congrès de Pneumologie de Langue Française Lille 30 Janvier 2015

Traitement médical Mainz, 2011 Aérosolthérapie sonique par nébulisation d’antibiotiques Mainz, 2011 Cystic Fibrosis Upper Airways Primary Colonization with Pseudomonas aeruginosa: Eradicated by Sinonasal Antibiotic Inhalation 19ème congrès de Pneumologie de Langue Française Lille 30 Janvier 2015

Traitement chirurgical Le traitement chirurgical doit impérativement être entouré d’une prise en charge médicale nasale et bronchique pré, per et post-opératoire Lavages des fosses nasales à grand volume Antibiothérapie locale (aérosol, lavages) Aérosols de Pulmozyme en post opératoire Kinésithérapie bronchique en pré et post op Aanaes K et al, Rhinology 2013 Davidson TM et al, Laryngoscope 1995 Mainz et al, J Cystic Fibrosis 2014 Raynor EM et al, Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000 19ème congrès de Pneumologie de Langue Française Lille 30 Janvier 2015

Traitement médico-chirurgical Aanaes, Rhinology, 2013 Clinical effects of sinus surgery and adjuvant therapy in cystic fibrosis patients – can chronic lung infections be postponed? étude prospective 106 patients: Non infectés : 16 Colonisation intermittente : 61 Colonisation chronique : 29 Chirurgie+2 semaines ATB IV+6 mois d’ATB par irrigation nasale; évaluation à 1 an 19ème congrès de Pneumologie de Langue Française Lille 30 Janvier 2015

Traitement médico-chirurgical réduction significative de la fréquence des cultures + dans les VAI  IgG P. aeruginosa, seulement dans les 6 mois post-op (NS en 12 mois) 19ème congrès de Pneumologie de Langue Française Lille 30 Janvier 2015

Précautions pour la prise en charge chirurgicale à adapter à l’état respiratoire (EFR, gazo) tenir compte des contraintes de la maladie vérifier le TP (atteinte pancréatique => malabsorption de la vitamine K) entourer le geste d’une cure d’ATB IV ou per os adaptée prolonger le post op de 48 à 72 heures voire plus si VEMS bas attention aux allergies médicamenteuses plus fréquentes chez l’adulte Collaboration étroite ORL, pneumologues pédiatres et microbiologistes 19ème congrès de Pneumologie de Langue Française Lille 30 Janvier 2015

Quand proposer une chirurgie sinusienne? La place de la chirurgie n’est pas clairement définie Insuffisances du traitement médical polyposes obstructives +++ Obstruction des méats moyens avec portage bactérien infection bactérienne persistante malgré TRT médical avec mauvaise aération sinusienne colonisation bronchique avec déclin de la fonction respiratoire malgré les cures d’ATB IV Mainz JG et al, Curr Allergy Asthma Rep 2012 Robertson JM et al, Paediatr Respir Rev 2008 Rasmussen J et al, J Cystic fibrosis 2012 Aanaes K et al, Am J Rhinol Allergy 2013 19ème congrès de Pneumologie de Langue Française Lille 30 Janvier 2015

Projets en cours et à venir PHRC national AVASMUC Nantes, Toulouse, Marseille, Clermont Ferrand, Nice Efficacité de l’aérosolthérapie sonique par nébulisation d’antibiotique (tobranycine) pour le traitement de la rhinosinusite chronique des patients atteints de mucoviscidose Projet européen Horizon 2020 France, Danemark, Suède, Hollande, Allemagne Impact de la prise en charge ORL sur la fonction pulmonaire dans la mucoviscidose 19ème congrès de Pneumologie de Langue Française Lille 30 Janvier 2015