Mémoire de DESC de Médecine d’urgence Dr Antoine Bidet Directeur de Mémoire: Dr Claire Riveill- PHC- CHU Lapeyronie

Pertinence de la radiographie thoracique chez les patients obèses consultant pour dyspnée dans un service d’urgence

Introduction Forte augmentation de la prévalence de l’obésité depuis 20 ans Dyspnée est un motif fréquent de consultation pour cette population Interprétation de la radiographie chez le patient obèse plus difficile Modica et al. Radiographics, 2011 Objectifs de l’étude: Principal: Evaluer la pertinence de la RT pour le diagnostic étiologique des dyspnées chez les patients obèses Secondaire: comparaison entre le diagnostic de la RT et du TDM thoracique chez les patients obèses La prévalence de l’obésité à doublé entre 1997 et 2012 en France pour atteindre 15%. La prise en charge de cette population dans les services d’accueil d’urgence (SAU) est de plus en plus fréquente. La dyspnée aigue est un motif fréquent de consultation au SAU pour cette population. La radiographie thoracique (RT) reste à ce jour un examen de première intention dans la prise en charge des dyspnées mais des travaux ont montré que l’obésité avait un impact sur la qualité des radiographies thoracique. Nous avons voulu évaluer l’intérêt de la RT chez le patient obèse consultant pour dyspnée.

Matériels et Méthode Etude prospective, descriptive, monocentrique Réalisée entre mai 2013 et mai 2014 avec 350 patients Critère inclusion, non inclusion Recueil des paramètres vitaux, ATCD, Diagnostic de Sortie, RT et autres ex radiologiques Analyse RT en double aveugle selon grille de lecture Critère de jugement principal: étude concordance entre le diagnostic RT et diagnostic de sortie Critère de jugement secondaire: étude de la concordance entre diagnostic RT et diagnostic TDM

Résultats Diagramme de Flux 350 dyspnées 325 Dyspnées avec RT 19 IMC non calculable: données manquantes 306 Dyspnées avec RT et IMC calculables n non Obèse = 223 (73%) IMC < 30 kg/m2 n Obèse = 83 (27%) IMC ≥ 30 kg/m2 1 exclusion secondaire 25 Dyspnées sans RT Diagramme de Flux

Résultats OBÈSE n=82 NON OBÈSE n=223 p value PARAMÈTRES PHYSIQUES   OBÈSE n=82 NON OBÈSE n=223 p value PARAMÈTRES PHYSIQUES Age, année médiane (IQR) 67 (59-80) 73 (55,5-84,5) NS IMC (en kg/m2) 34,9 (32,4-37,5) 23,6 (22-25,2) <0,01 SpO2 (en %) 92 (90-95) 93 (89-96) FR ( par min) 28 (24-33) 28 (24-32) ANTÉCÉDENTS Asthme, n (%) 18 (22) 20 (9) SAOS, n (%) 15 (18) 10 (4) HTA, n (%) 58 (70) 109 (49) Diabète, n (%) 39 (47) 43 (19) Cardiopathie ISC., n (%) 24 (29) 48 (21) IC, n (%) 17 (20) 40 (18) CONDITION RÉALISATION RT Debout 60 (73) 165 (74) TYPE CLICHÉ RT Face 81(99) 209 (94) AUTRES EX.RADIO RÉALISÉS TDM thoracique inj. 14 (17) 40 (17) TDM thoracique non inj. 1 (1) 4 (2) TDM TAP 2 (1) INDICE QUALITÉ RT RAD. (de 1 à 5) 1 => très bonne qualité 10 (5) 2 16 (19) 53 (24) 3 37 (45) 96 (43) 4 21 (26) 44 (20) 5=> très mauvaise qualité 7 (8)

Résultat objectif principal: Pneumopathie OBÈSES n=34 NON OBÈSES n=86 Se % (IC 95%) 27 ( 13; 44 ) 34 ( 24; 45 ) Sp % (IC 95%) 83 ( 70; 92 ) 86 ( 79;91 ) VPP % (IC 95%) 53 ( 33; 72 ) 60 ( 48; 72 ) VPN % (IC 95%) 62 ( 56; 67 ) 67 ( 64; 71 ) Indice Youden (p) 0,10 ( p=0,28 ) 0,20 ( p=0,04 ) Concordance entre diagnostic RT réalisé par le radiologue et le diagnostic de sortie

Résultat objectif principal: Décompensation Cardiaque OBÈSES n=28 NON OBÈSES n=63 Se % (IC 95%) 39 ( 22 ;59 ) 35 ( 23 ; 48 ) Sp % (IC 95%) 83 ( 71 ;92 ) 90 ( 84 ;94 ) VPP % (IC 95%) 55 ( 37 ; 72 ) 58 ( 44; 71 ) VPN % (IC 95%) 73 ( 66 ; 79 ) 78 ( 74; 81 ) Indice Youden (p) 0,23 ( p<0,01 ) 0,25 ( p<0,01 ) Concordance entre diagnostic RT réalisé par le radiologue et le diagnostic de sortie

Résultat objectif principal: BPCO/Asthme OBÈSES n=29 NON OBÈSES n=43 Se % (IC 95%) 3 ( 0,1 ; 18 ) 12 ( 4 ; 25 ) Sp % (IC 95%) 98 ( 90 ;99 ) 95 ( 91 ;98 ) VPP % (IC 95%) 50 ( 6 ; 94 ) 39 ( 18; 65 ) VPN % (IC 95%) 65 ( 63 ; 67 ) 82 ( 80; 83 ) Indice Youden (p) 0,02 ( p=0,66 ) 0,07 ( p=0,07 ) Concordance entre diagnostic RT réalisé par le radiologue et le diagnostic de sortie

Résultats objectif secondaire  Diagnostic RT/ Diagnostic TDM Obèses n= 16 Non Obèses n= 51   n VP n, (%) VN FP FN Y p Pneumopathie 4 12 (75) 4 (25) <0,01 14 6 (12) 32 (63) 5 (10) 8 (15) 0,31 0,025 Décompensation Cardiaque 2 (12) 0,6 8 3 (6) 42 (82) 1 (2) 0,44 Décompensation BPCO/Asthme 3 1 (6) 3 (19) -0,1 0,62 12 37 (73) 2 (4) 12 (23) 0,07 0,42 Concordance entre diagnostic RT réalisé par le radiologue et diagnostic TDM Thoracique

Discussion/Conclusion Limite: Analyse rétrospective Manque de puissance RT a un intérêt dans le diagnostic de décompensation cardiaque chez les patients obèses. Mant et al. Health Technol. Asses. 2009 Pas d’intérêt à la RT pour le diagnostic de PNP chez le patient obèse Self et al. Am. J. Emerg. Med 2013 Claessens et al. Am. J. Respir. Crit. Care, 2015 Nécessité d’élargir les indications du TDM thoracique chez le patient obèse car la RT et un examen non pertinent pour certains diagnostics essentiels de dyspnée au urgence MANT et al. => Une méta analyse de 2009 retrouvait une mauvaise sensibilité (67-68%) avec une spécificité modérée (76-83%) SELF et al. => Une étude multicentrique sur une cohorte de 3400 patients a étudié les caractéristiques des radiographies pulmonaires pour le diagnostic de pneumopathie. Cette étude montrait une faible sensibilité (43,5%), et une faible VPP (26,9%), avec en revanche une bonne spécificité (93,5%), et une bonne VPN (96,5%) CLAESSENS et al. =>Une étude prospective plus récente comparant la radiographie thoracique au TDM thoracique pour le diagnostic de pneumopathie montrait un impact sur le diagnostic : 56 patients (sur 188) ayant des arguments pour une PNP à la RT avait un TDM thoracique ne montrant pas d’anomalie, et 40 patients avec une RT normale retrouvait une pneumopathie au TDM thoracique