RCiU vasculaire CRITERES DIAGNOSTIQUES H.Bendaoud, H.Bouneghar;R.Rebahi;M.Derguini Service de gynéco-obstétrique EPH KOUBA SAGO –CNGOAL 2016

Introduction Toute constatation d’un retard de croissance doit entrainer une enquête clinique et para clinique, pour rechercher une étiologie, ainsi qu’une surveillance adaptée. La prise en charge et le bilan étiologique d’un fœtus petit pour l’âge gestationnel (PAG) et/ou suspect de retard de croissance intra-utérin (RCIU) représente un problème à la fois fréquent et complexe en obstétrique.

INTRODUCTION Retard de Croissance Intra Utérin « Intra Uterine Growth Restriction » Définition :Situation dans laquelle un fœtus n’atteint pas son potentiel de croissance à un âge gestationnel donné en raison de l’influence négative exercée par un ou plusieurs facteurs.

terminologie PAG: Petit pour à l’age gestationnel: Poids fœtal isolé ou EPF < 10e percentile, PAG sévère < 3e percentile Il peut être constitutionnel ou RCIU RCIU (équivalent français de fetal growth restriction (FGR) ou intra-uterine growth retardation IUGR) correspond le plus souvent à un PAG associé à des arguments en faveur d’un défaut de croissance pathologique : arrêt ou infléchissement de la croissance de manière longitudinale (au moins 2 mesures à trois semaines d’intervalle) -Il est souhaitable de supprimer du vocabulaire les dénominations « hypotrophe », « RCIU symétrique ou asymétrique ».

RCIU VASCULAIRE Toutes les maladies qui se caractérisent par : Réduction de l'apport sanguin maternel au placenta Diminution du débit utéro placentaire, et cette diminution perturbe les échanges. De plus on peut avoir des anomalies biologiques comparables à celles des pathologies vasculaires. Dans ces cas-là on parle de RCIU d’origine vasculaire. Les lésions au niveau du placenta peuvent être multiples.

TYPES DE RCIU Principale problématique Moment d’extraction RCIU Vasculaires Principale problématique Moment d’extraction Pronostic neurologique RCIU non vasculaire Principales problématiques Etiologie ;Pronostic

LES CAUSES Causes idiopathiques Causes fœtales Causes placentaires 30 % Causes idiopathiques Causes fœtales 25 % 5 % Causes placentaires 40 % Causes maternelles

Démarche étiologique Vérifier Début Grossesse (LCC au T1 ou PC au T2 Etape 1 Vérifier Début Grossesse (LCC au T1 ou PC au T2 Vérifier les critères de qualité des mesures, quelles courbes pour les biométries Confirmation de biométries anormales: PAG/RCIU? etape2 Eléments anamnestiques :situations à risque +++ Eléments actuels de la grossesse: LCC/CN, Marqueurs sériques (T1ou T2), grossesse multiple? Résultats sérologiques Eléments cliniques (TA, poids, taille, gain pondéral, HU, signes fonctionnels HTA, …) etape3 ECHOGRAPHIE: Morpho, Cordon et placenta, Doppler maternels et fœtaux

QUELS OUTILS diagnostique CLINIQUE et déterminer les situations à risque ECHOGRAPHIE :biométries; LA; placenta DOPPLERS :Utérin; ombilical ;cérébral; ductus BIOMARQUEURS :au T1

Les situations à risque Maternelles 40 % Baisse des capacité maternelle à fixer l’O2 ATCD obstétricaux : RCIU, Eclampsie, HTA ATCD médicaux : Anémie, thrombophilie Syndromes vasculo-rénaux 35% SFC Cardiopathies cyanogènes Hémoglobinopathies (drépanocytose) Pathologie immunologique Collagénoses, S. des anti-phospholipides Insuffisance respiratoire, asthmatique

Les situations à risque Maternelles 40 % Facteurs environnementaux • Age  20 ans et  35 ans • Primiparité, multiparité, FC à répétition • Vie en altitude • Contexte socio-économique : - Etat alimentaire maternel - La prise pondérale - La profession • Intoxication : - tabac, 15 cig/J = -300gr - alcool - drogues

Les situations à risque Maternelles 40 % Facteurs utérins • Hypoplasie : DES • Malformations - Utérus cloisonnés - Utérus bicorne - Hémi-utérus • Utérus multimyomateux

Les situations à risque Annexielles 5 % Causes placentaires • Ischémie : Thrombose, infarctus 30% Placentite, villite • Anomalies placentaires ou de la placentation : Chorioangiome (vol vasculaire) Placenta praevia Hématome décidual Placenta circumvallae, placenta extra-chorial Grossesse multiple • Mosaïque confinée au placenta

Clinique et échographie HU < AG (AG fiable);MAF ECHOGRAPHIE : Morphologique du fœtus normal

Biométrie • • • • • •

doppler Le Doppler est utilisé soit comme test de: - Doppler Utérin :Dépistage sur une population à risque : -Doppler Ombilical ;Cérébral ;Ductus :Test diagnostique et pronostique en cas de RCIU et en cas de situation à risque d'hypoxie fœtale aiguë   ==)Il constitue un élément important parmi le faisceau d'arguments qui aide l’obstrétricien à la décision d'extraction prématurée du fœtus.

Doppler utérin: technique Le doppler utérin reflète l’invasion trophoblastique et placentaire. Le doppler est considéré comme pathologique ==) IR >0,65 ,IP > 1,60, et/ou lorsque persiste une incisure protodiastoloque (ou Notch) En présence d’un RCIU, la perturbation de ce Doppler est en faveur de son origine vasculaire. Il est réalisé à proximité de la «bifurcation» avec l’artère iliaque externe. l’analyse qualitative du spectre de l’artère utérine tient compte, principalement, de l’existence un non d’un Notch et de son caractère uni ou bilatéral, particulièrement au premier trimestre.

Transformation du lit vasculaire utérin Avant Après Plaque basale a. spiralée Endomètre Myomètre a. radiée a. arquée

Doppler Utérin NOTCH et IR élevé NORMAL SITE DE MESURE Sont considérés comme pathologique, globalement entre 22 et 24 SA, un index de résistance au-dessus de 0,65 et un index de pulsatilité au-dessus de 1,60, et/ou lorsque persiste une incisure protodiastoloque (ou Notch) Les index utérins normaux à 22/23 SA: 2 indicateurs de risque trophique : IR (pourcelot) < 0,65 --) incisure protodiatolique ou « notch  -- )élévation de la résistance diastolique

biomarqueurs

biomarqueurs

biomarqueurs

DOPPLERS FŒTAUX & RCIU Sites de recueil de données : • Doppler ombilical • Doppler cérébral • Doppler ductus venosus • Doppler isthme aortique

Doppler ombilical NORMAL DIASTOLE NULLE REVERSE FLOW

Doppler ombilical Evolution de la résistance placentaire Pathologique SA 15 20 25 30 35 40 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 IRP Normal Pathologique • baisse avec l’âge • 22 SA IRP < 0,85 • 32 SA IRP < 0,75 en cas de dysgravidie, les résistances placentaires augmentent. On observe alors une diminution anormale du flux diastolique ombilical, d'autant plus importante que les altérations placentaires sont étendues. Une inversion du flux en diastole ou reverse flow signe une souffrance fœtale grave avec acidose ou hypoxie en particulier lorsqu'il existe une hypotrophie fœtale. • Patho. tend vers 1

Doppler cérébral Site idéal de recueil : Artère cérébrale moy

Doppler cérébral Evolution en cas d’hypoxie chronique : • diminution de l’IRC (baisse des résistances) • évolution inverse de l’IRP • => indice cérébro-placentaire : - pathologique si IRC/IRP < 1 . Les fœtus compliqués d’un RCIU d’origine vasculaire secondaire à une insuffisance utéroplacentaire sont caractérisés par une adaptation hémodynamique appelée redistribution cérébrale ou « brain sparing effect »

Doppler du ductus venosus

Doppler du ductus venosus a

Doppler du ductus venosus Négativation Creusement Modification de l’onde « a »

Synthèse doppler et RCIU Arentius Doppler ombilical Doppler cérébral ERCF S F C S F A †

Outils de Surveillance anténatale Surveillance adaptée selon sévérité, âge gestationnel, DO et RCF Doppler cérébral:même si DO normal (VP élevée) RCF: aide à la décision d’extraction < 32 SA car reproductible) La séquence classique de détérioration des doppler (artériels, veineux puis du RCF) pas toujours respectée Doppler veineux (DV) pas seul critère extraction (sauf opérateur entraîné et <32 SA)

Modalités de naissance RCIU vasculaires à prise en charge urgente: signes maternels et/ou DO nulle ou reverse flow Voie d’accouchement -Pas de cesarienne systematique, mais habituelle terme précoce ou DO DN/RF -VB possible dans les situations favorables :ERCF continu pdt le travail et intervention + rapide Maturation/Declenchement possible ,même avant terme et/ou col défavorable sauf terme précoce ,Prostaglandines , ballonet intracervical, Surveillance continue (> 2 h), Pas de test a l’ocytocine Pas extraction ,ni episio systematique Siege: pas de CI à la VB chez patiente en travail(selon RCIU et conditions obstetricales) Anesthesie: Locoregionale++,(Sous rachianesthésie: Maintien TA et obstétricien sur place (raccourcir le délai induction/extraction))

Prévention du RCIU (avant 1ère grossesse) IMC < 30 et > 18 Arrêt tabac, aide au sevrage, alcool et drogues Limite les grossesses multiples (AMP) Maladies maternelles chroniques (diabète, lupus, HTAC…)surtout si atteinte rénale ⇒Consultation pré-conceptionnelle multidisciplinaire ⇒Evaluer risque, adapter traitement, programmer

Prévention du RCIU (pendant la grossesse) En dehors maladie chronique maternelle: Arrêt tabac et toxique Pas d’argument pour le repos strict (pas d’activité importante) Supplémentation en fer ne diminue pas le risque En cas de maladie chronique maternelle: Diabète prégestationnel: objectifs glycémiques, éviter les hypoglycémies HTAC: PAS 140/160 et PAD 90/110: parfois arrêt du traitement

Prévention RCIU (ATCD RCIU) Recherche SAPL si RCIU < 3eme p (nce avant 34 SA): (Anticardiolipines, Anticoagulant circulant, Anti-bêta2-GP1) Bilan autre thrombophilie: NON Délai de 18 à 23 mois entre 2 grossesses: semble être associé à un taux plus faible de RCIU Indications Aspirine: Le soir, avant 16 SA, 100 a 160 mg/j - ATCD préeclampsie < 34 SA et/ou RCIU < 5ème p d’origine vasculaire probable -Pas dans les pathologies à risque augmentée (HTAC, diabète prégestationnel, lupus, néphropathie chronique, drépanocytose)

conclusion Le RCUI d’origine vasculaire est multifactorielle L’approche diagnostique repose actuellement sur: -Doppler des artères utérines -Contexte hypertensif de la mère Une surveillance renforcée doit encadrer les RCIU vasculaires plus à risque de décompensation et de pronostic néonatal plus réservé.

MESSAGE »take-home 40 -50 % des RCIU: VASCULAIRES « diagnostic d’ élimination » -Morpho normal, - apparition tardif (T3 ) -Diminution LA -Doppler pathologiques -Anomalie placentaire,cordonale -Symptomes vasculaires maternels

MERCI