Épidémie estivale (2005) d’une infection respiratoire aigue un drame en 3 actes

L’EHPAD 81 résidents répartis dans 3 unités 51 personnels de santé, dont 48 présents au moment de la crise Âge moyen = 88 ans (72-101) Dépendance élevée = 22,8% Dépendance modérée/mineure = 72,2%

Acte 1 Le 26 juin, début de la canicule, Mr X est fébrile, tousse un peu mais reste valide. Il participe au repas dans la salle commune comme d’habitude. Le 27 juin, 6 résidents sont alités avec une fièvre, une toux, une altération de l’état général.

Devant cette situation, que décidez-vous ? Vous appelez l’ARS pour déclarer une épidémie. Vous mettez les résidents sous antibiotiques. Vous demandez des TDR de grippe. Vous recherchez une coqueluche. Vous demandez des radiographies pulmonaires.

Acte 1 - suite Le 30 juin, la situation est signalée à l’ARS : dans les 2 jours précédents, 12 autres personnes sont atteintes dont une décède ; le 30 juin, 8 autres résidents et un soignant tombent malades. La canicule sévit toujours les recommandations du ministère sont diffusées sur les ondes depuis le 27 juin : mettre tous les pensionnaires d’établissement pour personnes âgées en milieu frais et si possible climatisé.

Devant cette situation, vous considérez Qu’il faut mettre en place les précautions de type gouttelettes pour les malades. Qu’il faut interdire ou réduire les visites aux résidents malades. Qu’il faut établir un diagnostic. Qu’on aurait dû appeler plus tôt. Que tout le monde devrait être mis sous antibiotique.

Acte 2 Le 28 juin, l’état de Mme AM, 92 ans, résidente depuis 5 ans, s’aggrave sous Augmentin®, avec majoration des troubles liés à une maladie d’Alzheimer. Le 1er juillet, elle est adressée au SAU de l’hôpital. Elle présente une fièvre à 39,8°C, des sueurs, une dyspnée (30c/mn), des sibilants, une SaO2 en air à 85%, un pouls à 86 c/mn, une fréquence respiratoire à 28 cycles/mn. Elle est consciente.

Radiographie pulmonaire de Mme AM, le 1er juillet

Quels est votre diagnostic ? Quel est votre diagnostic ?

Quel examen pensez-vous réaliser ? Acte 2 - suite Au vu des autres cas, du taux d’attaque rapide et important et du tableau clinique, on évoque une épidémie virale. Quel examen pensez-vous réaliser ?

Comment interprétez-vous ce résultat ? Acte 2 - suite Un test de diagnostic rapide (TDR) de la grippe est effectué à l’hôpital sur Mme AM. Il est positif. Comment interprétez-vous ce résultat ? Vous considérez que le diagnostic de grippe est certain. Vous remettez en cause le diagnostic de grippe et faites des tests sur d’autres résidents présentant des signes cliniques.

Rappel théorique sur les TDR de la grippe (1) Virocult® pernasal Virocult® standard LBA, aspiration Écouvillonnage par grattage des muqueuses : paroi interne des narines, sécrétions nasales, amygdale, pharynx postérieur. Transport immédiat des prélèvements au laboratoire à température ambiante ou conservation à + 4°C.

Détection rapide d'antigène Résultats en une ½ journée Rappel théorique sur les TDR de la grippe (2) 2 techniques d’analyse du prélèvement PCR multiplex Résultats en 24 à 48 heures Détection rapide d'antigène (grippe A / B et VRS) Résultats en une ½ journée

Rappel théorique sur les TDR de la grippe (3) Comment interpréter un TDR positif ? QuickVue Influenza : sensibilité = 73%, spécificité = 96% sur écouvillonnage nasal. Si, en raison de la saison estivale on considère que la probabilité d’avoir une grippe est au maximum de 2%, la probabilité que le test + soit un vrai test + est d’à peine 27% ! grippe + grippe - 15 39 5 941 QV test + QV test - PPV = 27,7% NPV = 99,4% 20 980 1000

Acte 3 Un prélèvement est effectué sur 10 personnes symptomatiques le même jour. Les 3 premiers TDR réalisés sont positifs, affirmant l’épidémie de grippe estivale. Les souches sont envoyées au centre national de référence (CNR).

Quelles mesures prenez-vous ? Vous décidez de traiter les personnes atteintes depuis moins de 48 heures par oseltamivir. Vous décidez d’administrer un traitement prophylactique aux autres résidents. Vous décidez d’administrer un traitement prophylactique aux membres du personnel. Vous décidez de mettre tout le monde sous antibiotique pour éviter une surinfection à pneumocoque. Vous décidez de constituer une cellule de crise.

Acte 3 – suite (1) Gestion de l’épidémie Traitement par oseltamivir débuté dès le 1er juillet Traitement curatif : 19 résidents symptomatiques depuis moins de 48 heures et 5 personnels de santé. Traitement prophylactique : 47 résidents et 42 personnels de santé. Renforcement des mesures de protection Port d’un masque chirurgical par les personnels, les résidents et les visiteurs. Limitation des visites. Pas de nouvelles admissions.

Acte 3 – suite (2) Description de l’épidémie 32/81 cas chez les résidents, 5/48 cas parmi les professionnels de santé. AM : cas du 1er prélèvement AM

Dénouement Arrêt brutal de l’épidémie dès les traitements débutés (tendance à la baisse amorcée). Cinq personnes sur les 32 atteintes (15,6%) sont décédées. 4, pendant l’épidémie. 1, deux semaines plus tard, d’un infarctus du myocarde. Deux des 5 personnes décédées avaient reçu une seule dose d’oseltamivir, et une avait reçu une seconde dose 2 semaines après l’épidémie (décès par infarctus du myocarde). ECMID April 2006

Conclusion Déclarer immédiatement toute situation de cas groupés. Mettre en œuvre les moyens diagnostiques adaptés. Savoir interpréter les résultats. Mettre en œuvre les traitements dans les plus brefs délais. S’assurer le support de la cellule de crise.