Bilan du traumatisé sévère à l’accueil E. Escudier / A. Levrat Réanimation polyvalente Unité Accueil Traumatisés Sévères Trauma System du Réseau Nord Alpin des Urgences

Polytraumatisé ou traumatisé sévère? « Patient victime d’un traumatisme violent quelque soit les lésions apparentes » Bilan au bon endroit Grade A,B,C Réseaux de soins

ou faire le bilan? 1200-1400 patients sur arc Alpin 400 patients/an admis à Annecy >150 patients avec ISS>15 Grade A/B/C: 25%/35%/40%

Qu’est qu’on cherche, qu’est ce qu’on prévient? Ce qui tue les traumatisés sévères: Précocement Traumatisme crânien grave de Knegt, Injury, 2008 Hémorragie Epanchements compressifs Plus tard Syndrôme de défaillance multiviscérale

Donc… Identifier les lésions qui menacent la vie à l’admission Identifier les saignements Identifier une lésion neurochirurgicale Minimiser la dette énergétique

Concept moderne /Damage control /( limiter les dégâts) Resuscitation, surgery, radiology Réanimation agressive en même temps que la chirurgie et la radiologie 10% des patients Duchesne JC, J Trauma 2010 Prévenir la survenue de la triade létale Correction coagulopathie Correction acidose Correction hypothermie Correction hypoperfusion Toutes les réactions enzymatiques se font à normo-pH et normo-température Minimiser la dette énergétique (modèle de la rupture d’anévrysme d’aorte abdominale)

Quel bilan? Quelle orientation? « Damage control resucitation spirit »pour tous les patients Bilan clinique Bilan biologique Bilan d’imagerie Quelle orientation? Réanimation Early total care Damage control surgery Damage control radiology Critères objectifs: Transfusion massive > 10 unités de CGR Acidose métabolique sévère < 7,25 Hypothermie < 34° Temps opératoire> 90 min Saignement non chirurgical= coagulopathie Lactates > à 5 mmol/l

Premier Bilan clinique « Passation SMUR-Equipe Hospitalière » Formaliser les transmissions Transmission unique à voix haute Selon critères American Trauma Life Support (A,B,C,D,E) Deuxième bilan clinique « trauma leader » Examen clinique (ABCDE) Comorbidités, prise d’anticoagulants Transportable d’emblée Non transportable d’emblée (Instable?) Prudence quand admission très précoce Traumatisme pénétrant

Bilan clinique « Trauma leader » Airway: intubation sélective Breathing: mécanique respiratoire asymétrie emphysème sous cutané normocapnie, normoxie Circulation/ TRIGGER TRANSFUSION MASSIVE identifications et contrôle des hémorragies extériorisées (mortalité évitable) Ceinture pelvienne et position 2 VVP/KT art et VVC fémorale Acide tranexamique débutée Roberts I, CRASH-2, Lancet 2011 Small volume resucitation Disability: Mydriase Déficit, score de Glasgow Environment: Lutter contre Hypothermie Lésions cutanées d’après Jurkovich et al Jtrauma 1987

Bilan biologique réalisé simultanément Biologie délocalisée: Hémocue/10 min GDS lactate, base déficit Thromboélastométrie (TEG, ROTEM) Ecran déporté Protocolisé Bilan standard Calcium ionisé (objectif >à 0,9 mmol/l) Holcomb, J Trauma 2011 Groupe x2, RAI

Bilan biologique D Spahn Critical care 2014 Lactates: Reflet du métabolisme anaérobie Bien corrélé à la gravité et à la coagulopathie Surveillance de la clairance du lactate impérative Fibrinogène: (1,5 à 2 gr/l) Un des premiers facteurs à baisser Essentiel pour la thrombinoformation Témoin de la gravité Thromboélastométrie: Dynamique de formation du caillot ( image) Résultat en 10 à 15 min Transfusion à la carte « Dans une salle de déchocage moderne les premières gouttes de sang doivent servir pour le groupage, les gaz du sang et un test de thromboélastométrie » D Spahn Critical care 2014

Bilan Radiologique systématique? NON Radiographie de thorax (moins sensible que scanner) Radiographie du bassin (moins sensible que scanner, quiz avec ceinture pelvienne) Echographie élargie ( moins sensible que le scanner) Scanner corps entier sans puis avec injection? OUI Seul objectif radiologique du trauma leader+++ Le patient est trop instable pour aller au scanner? Instable, qu’est ce que ça veut dire? A quel moment de la prise en charge survient ou persiste cette instabilité?

Pourquoi le « BODYSCANNER » ? Pas d’examens plus sensible Pas d’examen plus spécifique  Pas d’examen « plus compréhensible » Examen fédérateur Gold standard : scanner sans puis avec injection de produit de contraste de la tête aux genoux. Idéalement 30 minutes après son admission, critère de qualité Réalisation <30 s et obtention des images < 5min En pratique 15 à 25 min Standardisation régionale des acquisitions Tout ce qui retarde le scanner chez un patient stable est superflu ou de l’entrainement

Instable à l’arrivée=intransportable AU SCANNER Jugement personnel Admission en salle de déchocage est un temps essentiel 30 min pour le rendre transportable Défaillance neurologique: anisocorie, osmothérapie, doppler transcrânien, PPC Défaillance respiratoire: radiographie de thorax, échographie pleuro pulmonaire Défaillance hémodynamique: FAST, échographie cardiaque, radiographie de thorax, échographie pleuro pulmonaire Transportables au scanner dans la majorité des cas après 30 min de réanimation traumatologique spécialisée Parfois persiste une instabilité hémodynamique

Instabilité hémodynamique à 30 min? Définition: Difficulté à maintenir une PAM à 50 mmHg malgré une réanimation traumatologique spécialisée ( amines, remplissage, transfusion en cours) McCullough AL, BJA 2014

Instable à l’admission et à 30 min=Intransportable au scanner Bilan sans transporter initié dès l’admission Radio thorax Radio bassin FAST Echographie cardiaque Echographie pleuro pulmonaire Doppler trans crânien <30 min puis décision embolisation-chirurgie

Pas de scanner car instable…un dogme à préciser Bien s’entendre sur la notion d’instabilité Et donc sur l’impossibilité de réaliser un scanner Stratégie qui doit être restreinte Situations cliniques en fait très rares Les plus instables sont ceux qui bénéficient le plus du body-scanner Wada D, critical care 2013 Une orientation thérapeutique d’emblée et erronée peut être mortelle

Chirurgie ou embolisation d’emblée? Prudence Expérience du trauma leader+++ Décision multi-disciplinaire Recommandé chez traumatisme pénétrant et instable Prudence avec laparotomie et rétropéritoine ou bassin (levée de tamponnement) La formation des chirurgiens a changé (moins de chirurgiens généraux) Chirurgie isolée vs Chirurgie combinée Radio-interventionnelle +++ (foie, rein, rétropéritoine , aorte) Stratégie les moins invasives possibles pour diminuer la dette énergétique Emergence des salles hybrides

CONCLUSION Le bon Endroit Culture de la traumatologie grave Réseau de soins ( simplifier le triage) Le bon Bilan (autour du scanner avec une stratégie de « damage control » dès l’admission ) Conduites à tenir protocolisées (bilan biologique, transfusion, coagulopathie…) Pas d’improvisation Mortalité évitable Plus ils sont traités vite moins ils ont le temps de se déstabiliser