Jounal club, mardi 11 janvier 2011 Présenté par Ophélie Arlet r1 VAGINAL BLEEDING IN PREGNANCY Emergency Medicine Reports, volume 31, october 2011 Jounal club, mardi 11 janvier 2011 Présenté par Ophélie Arlet r1

INTRODUCTION 30% des patientes présentent un saignement au cour de leur grossesse Important de séparer saignements avant la 20e semaine et après la 20e semaine de grossesse. Différentes Étiologies Cet article traite des saignements avant 20 semaines

Diagnostiquer un saignement avant la 20e semaine Chez une patiente qui se présente avec saignement, demander: B-HCG quantitatif echo pelvienne Cross match FSC Faire examen Gynéco

B-HCG Detectable 8-11 jours après la conception Demi vie 1.5 à 2 jours Augmentation de 66% q48h en moyenne Pic à 10-12 semaines Après la naissance le niveau devient indétectable à 3-4 semaines

Echo Echo transvaginale (structure détectable 1 semaine avant trans-abdo) Sac gestationnel visualisé à 5 semaines par ETV Actvité cardiaque visualisée à 6 semaines par ETV

DDX des saignements avant 20 semaines Saignement d’implantation Avortement spontané Grossesse anembryonique Grossesse ectopique Grossesse throphoblastique

Saignements après 20 semaines Placenta previa Decollement placentaire Vasa previa Rupture utérine

Saignement d’implantation Implantation se fait 5-12 jours post ovulation. Saignement léger, plutot que prévu, plus court que des menstruations normales. Attention à ne pas confondre menstruations au saignement d’implantation Diagnostique d’exclusion

Avortement Spontané Cause de saignement avant 20 semaines la plus fréquente. 80% des avortements arrivent dans les 12 premières semaines de grossesse 15-20% de toutes les grossesses finissent en avortement spontané Facteur de risque: Age maternel et/ou paternel avancé, tabagisme, avortements spontané antérieurs La plus part des avortements spontanés sont causés par des anomalies foetales

Classification des avortements spontanés Menace d’avortement Avortement inévitable Avortement incomplet Avortement complet Avortement manqué Avortement septique

Signe et Sx d’un avortement Saignement Douleur abdomino-pelvienne, douleur lombaire, dilatation du col, visualisation des produits de conception Si pas de produit de conception visualisé ni de grossesse intrautérine à l’écho, on ne peu exclure une grossesse ectopique!

Menace d’avortement Saignement avec évidence de bien être foetal à l’écho, col fermé 20-25% des grossesses Saignement léger qui peut durer quelques jours à quelques semaines Risque d’avortemnt complet=50% Si on visualise un CF à l’écho le risque diminue à 4.5% Défois on peut voir un hématome subchorionique à l’Écho Si hématome >66% de la taille du sac, le CF <85bpm, et le foetus petit, avortement imminent très probable

Avortement inévitable Col ouvert à 2cm mais produits de conception pas encore sortis.

Avortement Incomplet Produits de conceptions ont commencé à sortir, mais certaines parties du foetus encore dans l’uterus Plus fréquent après la 8e semaine de gestation Douleur abdo et saignement persistant

Avortement complet Passage de tous les produits de conception Saignement et douleur abdo diminuent suite au passage des produits de conception Au TV: saignement minimal, col fermé, pas de douleur Mais Dans 30% des cas ou le diagnostique d’avortement complet est posé, il reste quand même des produits de conception

AVORTEMENT MANQUÉ Mort fétale mais foetus demeur dans l’utérus Souvent asymptomatique Patientes se présentent à l’urgence pour saignement Dx: Foetus visualisé, mais pas d’activité cardiaque

Avortement septique Avortement spontané avec fièvre Si non traité infection, le tableau évoluera vers une infection systémique

Traitement de l’avortement spontané On ne peut rien faire pour éviter l’avortement Traitement vise à controler les saignements et les risques d’infections Donner anti-D si Rh- pour tous saignements Avant 12 semaines on donne 150 microgrammes Après 12 semaines 300 microgrammes Traitement conservateur vs chirurgical ou médical Conservateur: si pte stable Médical: mifepristone +/- misoprostol Chirurgical: D&C

Avortement incomplet et manqué: Avortement complet peut être traité par traitement conservateur à l’urgence Suivi rapproché avec B-HCG sérié surtout si grossesse ectopique n’a pas pu être R/O Anti-D si Rh- Menace d’avortement: Pas d’avantage démontré au repos. Suivi rapproché On peut faire B-HCG sérié pour R/O ectopique et s’assurer que grossesse se déroule bien Avortement incomplet et manqué: Discuté avec l’obstétricien de garde Un traitement conservateur peut être envisagé dans certains cas, surtout si avortement incomplet car souvent un avortement complet suivra (peu prendre jusqu’à 2-6semaines) Prostaglandines (mifepristone +/- misoprostol) D&C Avortement séptique Antibio large spectre Anti D si Rh-

Grossesse anembryonique Sac gestationnel mais pas de d’embryon Attention avant de faire diagnostique car au début de la grossesse, l’embryon peut être difficile à visualiser Traitement est le même que pour un avortement manqué

Grossesse ectopique Cause la plus fréquente de mortalité au premier trimestre Grossesse dans les trompes (mais peut aussi être dans l’ovaire, col, abdomen) Grossesse héterotopique: grossesse intra-utérine + grossesse ectopique. Rare dans la population en générale, mais fréquant chez les patientes de fertilité (1:100 pour grossesse in vitro; 1:300 stimulation ovarienne, 1:3000 chez ptes avec ATCDS de PID)

Diagnostique Echo: CF visualisé ailleur que dans l’utérus Sac gestationnel non visualisé et B-HCG > 1500 (en haut >1500 un sace gestationnel doit être vu, entre 300-1500 peu ou non être vu à l’Écho, <300 non visible à l’Écho) Lorsque sac gestationnel non vu à l’écho et B-HCG <1500 il est difficile de différencier une grossese ectopique, d’un avortement, d’une grossesse normale peu avancé. Donc suivi conservateur approprié si patiente stable avec B-HCG sérié (q48h) Liquide libre dans pouch de douglas= ectopique rupturé Urgence obstétricale

Traitement de la grossesse ectopique Cross match Whinro si Rh- Si rupturé– chx Non rupturé: chirurgie vs médical vs expectatif Médical: methotrexate Chirurgie:lorsque C.I au methotrexate, instable, grossesse heterotopique, rupture imminente, douleur incontrolable, >300 cc de liquide libre, suivi peu fiable, échec au traitement médical Expectatif: beaucoup d’ectopique regressent seule. Pas le traitement de choix! Peut être utilisé si diagnostique incertain et patiente stable

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