PRISE EN CHARGE RÉÉDUCATIVE DES LOMBALGIES CHRONIQUES Dr. Laatiq M. Dr F. Zonens-Hirszowski DU douleur Pointe à Pitre 17 - 21 février 2014

Introduction La lombalgie se définit comme « une douleur lombo-sacrée médiane ou latéralisée avec possibilité d’irradiation ne dépassent pas le genou, mais avec une prédominance de la douleur dans la région lombo-sacrée ». Lombalgie dite chronique s’elle dépasse trois mois d’évolution . 60 à 90% à déjà souffert ou souffrira de douleurs lombaire. Seuls 6 à 8% passeront au stade de chronicité invalidante et seront responsables de plus de 70% des coûts médicaux directs ou indirects, faisant de la lombalgie chronique un réel problème de la santé publique.

Classification étiologiques Les lombalgies peuvent être classées en deux groupes: Lombalgies dites secondaires ou symptomatiques ou spécifiques, correspondent à des affections systémiques : extra rachidiennes,post-traumatiques,infectieuses,inflammatoires,tumorales ou métaboliques;elles sont d’évolution et de traitement spécifique. Lombalgies dites communes ou mécaniques ou non spécifiques(90%) présente une composante somatique multifactorielles: musculaire,ligamentaire,articulaire ou discale;dans ces lombalgies l’étiologie n’est pas claire et les mécanismes physiopathologique restent hypothétiques. ►dans cet exposé on abordera surtout la rééducation des lombalgies non spécifiques.

Caractéristiques Mécanique Inflammatoire Caractéristique mécanique ou inflammatoire d'une lombalgie   Caractéristiques Mécanique Inflammatoire Réveil nocturne absent mais parfois réveil nocturne lors des mouvements  présent en deuxième partie de nuit avec nécessité de se lever Dérouillage matinal absent ou inférieur à 15 minutes présent de longue durée (2 heures) Etat général toujours conservé parfois altéré (fièvre, amaigrissement)

Bilan diagnostique L'essentiel de notre démarche initiale face à un patient lombalgique consiste à poser le diagnostic de lombalgie commune en excluant d'une part toute lésion viscérale, traumatique, tumorale, infectieuse, inflammatoire ou métabolique (= lombalgies spécifiques) et d'autre part une lombalgie avec compression radiculaire (lombosciatique)

Bilan neurologique Un examen neurologique complet est réalisé. Insiste sur l’étude des réflexes: Achilléen(S1) rotulien(L4) crémastérien(L1) Mise en tension des racines nerveuses: Test de Lasègue Test de Leri

Les objectifs du traitement 1. A ce stade, l'amélioration des incapacités et du handicap éventuel passe par une participation et un engagement personnel du patient. Cela peut être clairement expliqué par le kinésithérapeute, et il lui est recommandé d'établir un contrat d'objectifs avec son patient. 2. Donner les moyens de la capacité musculaire : force, endurance et extensibilité des muscles du tronc et des membres. 3. Développer la qualité gestuelle et l'économie rachidienne dans les activités de la vie quotidienne ainsi que l'auto-rééducation, agir sur l'environnement personnel du patient dans une approche ergonomique. 4. Soulager le patient et lui apprendre l'auto sédation afin de le soutenir et de l'accompagner dans son projet d'autonomie.

Moyens thérapeutiques Repos et contention lombaire. Tractions vertébrales. Massokinésithérapie. Chirurgie.

Repos et contention lombaire Le repos est inutile,il pourrait même être néfaste en abaissant le seuil de la douleur. La place des orthèses lombaire est difficile à déterminer car les models sont nombreux depuis la simple ceinture de soutien abdomino-lombaire jusqu’au corset renforcé. Les lombalgies chroniques ne sont justiciables que d’un lombostat avec renforcement postérieur léger ou d’une simple ceinture lombaire à ne porter qu’au cours des activités contraignantes et douloureuses . Amyotrophie de la musculature du tronc est négligeable si les orthèses sont portées pour une courte durée et de façon intermittente.

Tractions vertébrales S’adressent avant tout aux manifestations cliniques de la discopathie. Les lombalgies chroniques relèvent peu des tractions en dehors des symptomatologies de canal lombaire rétréci avec ou sans radiculalgie. Elles ne sont légalement pratiqués que par un médecin ou par un auxiliaire médical en présence d’un médecin pouvant intervenir à tout moment.

Massokinésithérapie les patients qui vont bénéficier d’une prise en charge rééducative sont sélectionnes, et quatre orientation thérapeutiques peuvent être proposées: Antalgie Gain des amplitudes Gain de force Restauration fonctionnelle.

Massokinésithérapie Traitement antalgique Il repose sur : le massage associé aux rayons infrarouges Le froid et les ultra sons La stimulation électrique antalgique (stimulation transcutanée par stimulateurs portables - TENS -ou par générateurs de basse fréquence ou de moyenne fréquence interférentielle) La balnéothérapie chaude (36°C), antalgique et décontracturante, peut être recommandée Les contentions lombaires peuvent constituer une option thérapeutique

Massokinésithérapie renforcement musculaire La musculation peut se faire de façon : isométrique : les muscles se contractent sans mobiliser le segment vertébral correspondant. L'absence de mouvement évite en théorie de léser la colonne isotonique : ici, la force développée par les muscles est constante dans le mouvement. La musculation isotonique se pratique au mieux dans des salles équipées d'appareils de musculation

Quatre acteurs de la mobilité Dorsaux Abdominaux Quadriceps Arrière des cuisses

Massokinésithérapie maîtrise des mouvements lombo-pelviens La rééducation proprioceptive lombo-pelvienne : La motricité lombo-pelvienne est de type automatique. Le contrôle pyramidal y est faible. La plupart des mouvements du bassin (donc de la charnière lombo-sacrée) sont des mouvements réflexes, parfois nocifs pour les derniers disques La rééducation proprioceptive a pour but de faire prendre conscience au patient de sa position lombo-pelvienne et de l'entraîner à améliorer cette perception par la correction de petits déséquilibres induits

Verrouillage du bassin allongé (Débutant)                     Sur le dos, jambes fléchies. Je ne bloque pas ma respiration ! Je contracte les abdominaux. Je bascule le bassin vers l'arrière, fesses au sol, en roulant les hanches. Le bas du dos bien à plat sur le sol six secondes. Je relaxe six secondes. Je ne bloque pas ma respiration !

Verrouillage du bassin debout (intermédiaire)                     Debout, contre un mur, arrière de la tête appuyé, regard vers l'avant, les pieds écartés à la largeur du bassin et éloignés de 15 à 20 cm du mur. Je bascule le bassin vers l'arrière et je rentre l'estomac. Je contracte légèrement les fesses et je décontracte les épaules. Je ne bloque pas ma respiration ! Je plaque le bas du dos contre le mur. Le creux des reins doit disparaître. Je maintiens cette position six secondes. Je relaxe six secondes.

Verrouillage du bassin assis (expert)                     Assis sur une chaise. Je ne bloque pas ma respiration ! Je contracte les muscles abdominaux. Je bascule le bassin vers l'arrière. Je maintiens cette position de verrouillage six secondes. Je relaxe six secondes.

Massokinésithérapie Traitement à visée fonctionnelle La rééducation en cyphose : Proposé, par Williams , pour soulager par des exercices en flexion lombaire,la partie postérieure du disque intervertébral et des articulations postérieures et de reporter les pression en avant. Ce but était théoriquement atteint en musclant les abdominaux, en détendant les spinaux et les psoas par le massage et les étirements, ce qui avait pour conséquence une rétroversion du bassin . Actuellement, ce sont surtout les patients souffrant d'un canal lombaire étroit qui relèvent de cette méthode.

Massokinésithérapie Traitement à visée fonctionnelle La rééducation en lordose: Décrite par Cyriax, l’extension lombaire maintiendrait la substance nucléaire au centre du disque en fermant l’espace inter corporel postérieur,lieu des conflits(réservée aux fractures tassements vertébrales). Elle se base sur le renforcement des spinaux, étirement des abdominaux et antéversion du bassin L'efficacité des exercices en lordose est bien établie dans les lombalgies aiguës et n'est pas établie dans les lombalgies chroniques.

Massokinésithérapie Traitement à visée fonctionnelle 3. Le stretching : Modalité de plus en plus incluse dans le traitement des lombalgiques;le principe est de mettre en tension,progressivement,des groupes musculaires supposés rétractés ou trop court(spinaux,extenseurs et fléchisseurs de hanche).

Massokinésithérapie méthodologie guidées par une prise en charge plus globale Les écoles de dos: Les écoles du dos ne constituent pas de la rééducation à proprement parler, mais un enseignement simple sur la colonne vertébrale et sur la façon de la ménager. Cet enseignement se fait par petits groupes de 5 à 10 patients en moyenne. L'apprentissage d'une gestuelle correcte grâce à de véritables "travaux pratiques" est l'élément le plus intéressant de ces écoles.

Massokinésithérapie méthodologie guidées par une prise en charge plus globale Le reconditionnement à l’effort Le principe est de faire une activité physique contrôlée, conduisant à la reprise des efforts. Programme défini à partir d’une évaluation des aptitudes à l’effort cardio-respiratoire et musculaire Il s'agit donc d'une musculation intensive fondée sur le mouvement dont la philosophie est radicalement opposée à celle de la rééducation isométrique Les exercices de début sont d'intensité moyenne, la difficulté augmentant progressivement. Durée varie de 3 à 6 semaines avec 5 à 6 heures d’exercices par jour.

…Pour conclure Les méthodes de prise en rééducative des lombalgiques s’orientent aujourd’hui plus vers des techniques de prise en charge globale que vers des méthodes à dominante purement biomécanique. Les programmes associant RM et étirement musculaire, en prise en charge individuelle, ont démontré leur efficacité à court, moyen et long terme. Les programmes de groupe effectues dans des structure collectives,avec hospitalisation interne ou externe, et notamment le reconditionnement à l’effort des lombalgiques chroniques , semble permettre plus facilement une reprise des activités socioprofessionnelles et entraînent une amélioration des capacités musculaires et de forme physique générale

….enfin Le choix de la méthode de rééducation dépend des données de l'évaluation médicale et du bilan paramédical, Une notion importante est la position lombo-pelvienne qui habituellement aggrave ou soulage la lombalgie. Ainsi : • les techniques d'étirement pour les muscles jugés insuffisamment extensibles; • la cyphose quand la lombalgie est régulièrement soulagée par la flexion et aggravée par l'extension; • la lordose dans le cas contraire.

- L'économie rachidienne repose sur la notion d'adaptation peut être : Gestuelle : c'est-à-dire que vous adaptez les gestes et/ou les postures à la tâche que vous effectuez. Matérielle : dans ce cas vous adaptez l'environnement par rapport à vous et à la tâche que vous réalisez. L'adaptation matérielle consiste à : Utiliser des objets d'appoint de façon à vous faciliter la tâche.

L'adaptation gestuelle consiste à : - Utiliser les membres inférieurs, le geste s'effectuant pieds décalés. - Garder le dos droit lors des efforts de redressement. - Les solutions gestuelles ont un coût énergétique non négligeable surtout si elles sont effectuées de façon répétitive. Dans cette optique la technique du balancier s'avère être une aide précieuse

Charges lourdes Positionnement des pieds / Charge. Utilisation de bras de levier très courts. Participation des membres inférieurs. Verrouillage lombaire en position physiologique. Le transport s'effectue bras tendus. POUR VOUS ECONOMISER, 2 REGLES D'OR. Evitez de charger à terre. Evitez de porter, quand on peut rouler ou glisser

Les activités de lever - Le coucher, le lever, monter ou descendre de voiture sont des gestes entraînant spontanément des mouvements de rotation et de torsion du tronc. - Effectuer le “bon geste”, c’est supprimer les torsions en respectant le parallélisme des ceintures scapulaires et pelviennes. Le geste s’effectue en monobloc.                           

Les postures assis  La position assise prolongée est source de lombalgies, les raisons en sont simples : L’homme descend de l’homo érectus, Il est fait pour bouger, Or, la société a fait de nous des sédentaires qui passons le plus clair de notre temps en position assise. L’apparition, puis le développement de l’informatique accréditent cette thèse. Le concept traditionnel de la position assise est mauvais, ce qui nous entraîne inconsciemment à modifier notre posture. Evitez donc les stations assisses prolongées en diversifiant vos activités. D’autre part la station assise demande, la prise en compte de plusieurs paramètres : Le siège Le plan de travail La posture à adopter La disposition du matériel - Les angles de confort permettent de personnaliser certains paramètres rendant la posture plus physiologique et plus confortable dans le temps.

Ce qu’il faut éviter L’hyper sollicitation des 2 derniers disques (L4/L5, L5/S1) notamment, constitue un des facteurs principaux de l’accélération du processus dégénératif à l’origine de vos douleurs. A partir de ce constat, 2 grands principes sont à respecter pour assurer la protection de votre dos. EVITER LES POSTURES PROLONGEES EVITER LES MOUVEMENTS TROP REPETITIFS EVITER LES POSTURES PROLONGEES Debout en flexion antérieure du tronc En flexion antérieure du tronc En hyper extension            En rotation En station assise