Urgences, crises et addictions Prof. Dr. med. Daniele Zullino WHO collaborating center
Urgences addictologiques Phénomènes Demandes urgences Addiction Dépendance Tolérance Addiction Conduites à risque Intoxication addictologiques Phénomènes Recherche substances Overdose Effets non recherchés Sevrage Demandes urgences Troubles du comportement Irritabilité / agressivité Urgences
Urgence psychiatrique Urgence médicale Urgence psychiatrique Etat médical... Comportement, humeur, pensée... qui, sans intervention rapide peut entraîner des dommages sévères au patient qui, sans intervention rapide peut entraîner des dommages sévères au patient et/ou à l’entourage
Urgence Crise Réponse immédiate Réponse immédiate Demande urgente (pas toujours) Demande urgente Réponse immédiate Réponse immédiate
Urgence Crise Stabilisation / récupération Mobilisation ressources (maintien d’une tension) Intervenant décide des procédures Patient + intervenant décident des procédures
Crise Perte d’un équilibre mental ressenti en confrontation à situations / évènements de vie auxquelles la personne ne peut pour l’instant pas faire face parce qu’ils dépassent de part leur nature, ou leur degré ses capacités de gestion pour atteindre des objectifs de vie importants
Deux types de crise crise traumatique crise existentielle dues à des changements de la situation de vie fait référence à des réflexions du projet de vie
Particularités crises patient addictologie Perturbations du lien Succession de crises inhérente à la problématique addictive « Urgentisation » de la crise Locus of contrôle externe
Urgence Non-respect du cadre temporel activité habituelle Il n’est pas possible d’attendre Il n’y a plus de temps pour réfléchir, pour se demander quelle histoire peut amener une situation pareille Le symptôme n’a plus d’histoire Non-respect du cadre spatial activité habituelle Il faut sortir, se déplacer, se rendre sur le terrain de l’autre Il faut se sentir exposé et perdre ses repères familiers Climat Bruit, agitation, tension, angoisse (patient, entourage, intervenant) Despland & Besson, 1991
Caractère pressant de l’urgence Souvent formulé sur un mode tautologique Demande ne se justifie que d’elle-même (sans passé, sans futur, sans raison) Seule raison d’exister de l’urgence réside dans la réponse qu’elle appelle, plutôt que dans la question qu’elle pose = dépersonnalisation de la demande Despland & Besson, 1991
Crise = remise en question de la vision du monde du sujet Angoisse / dépression reflète difficultés à renoncer à une vision de soi et du monde passé, ainsi que d’assimiler de nouvelles données Demande dans situation de crise sous-tendue par un double mouvement mouvement régressif: attente de retrouver état / fonctionnement antérieur (maintenir la vision du monde) mouvement progressif: tentative de changement, débouchant éventuellement sur une réorganisation Despland & Besson, 1991
Sevrage d’alcool
Délirium tremens Taux de mortalité : 5 - 15% Apparition 1-14 jours après dernière boisson Durée communément 2-5 jours
Délirium tremens Confusion Tr. mémoire Tremblements Agitation/irritabilité Fièvre Mydriasis Sudations Insomnie Nausée/vomissements Diarrhée Hallucinations
Intoxications
Classification toxiques Toxique fonctionnel Inhibition temporaire d'une fonction normale de l'organisme. Symptômes et sévérité dépendent de concentration toxique au niveau de la cible Bonne corrélation effets / concentration plasmatique Évolution favorable en l’absence de complications Toxique lésionnel Lésions des organes ou des cellules cibles La lésion toxique devient indépendante du toxique initial Symptômes sans rapport avec concentration plasmatique Interprétation des troubles en fonction du délai d’ingestion Risque de séquelles
Toxique fonctionnel Sévérité C sang t Toxique lésionnel Sévérité : Toxique lésionnel t : Sévérité C sang
Désintoxication Traitements toxicocinétiques ↓ biodisponibilité du toxique (p.ex. lavage gastrique, charbon actif) ↑ élimination du toxique (p.ex. diurèse forcée) Traitements toxicocinétiques Diminution de la quantité active du toxique antagonistes déplacement du toxique de son récepteur (p.ex. naloxone) traitements symptomatiques correction des effets périphériques du toxique (p.ex. traitement antihypertenseur) Traitements toxicodynamiques Diminution de l’effet du toxique
Intoxication cocaïne
Intoxication cocaine Agitation Tr oculomotricité Insensible à la douleur Rigidité musculaire Sécrétions bronchiques et orales Hypertension Diminution du débit urinaire Convulsions Dépression respiratoire Hallucinations Tr cardiaques Dissection aortique Hémorragie cérébrale Céphalées sévères Problèmes respiratoires
Cocaine : effets neurologiques Tremblements Convulsions Accidents vasculaires cérébraux (ischémiques ou hémorragiques)
Cocaïne : effets respiratoires Tachypnée Bronchodilatation Oedèmes pulmonaires lésionnels
Physiopathologie toxicité cocaine Ischémie / infarctus activité sympathomimétique besoin oxygène Altération flux du calcium à travers membrane cellulaire des myocytes production thromboxane dans thrombocytes production plasminogen activator inhibitor
Intoxication alcool
Intoxication alcool Troubles métaboliques Hypoglycémie, Acidose lactique, Hypokaliémie, Hypomagnésémie, Hypoalbuminémie, Hypocalcémie, hypophosphatémie Effets cardiovasculaires tachycardie, vasodilatation périphérique, hypotension Hypothermie Troubles respiratoires Dépression respiratoire clairance ciliaire Aspiration Effets gastro-intestinaux nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales secondaires à une gastrite, ulcère peptique, pancréatite Risque traumatismes Conduites à risque et conduites criminelles
Intoxication alcool Facteurs Quantité consommée Rapidité consommation Concentration alcool dans boisson Volume corporel Tolérance changements compensatoires NMDA et GABA
Intoxication opiacés
Syndrome intox opiacés Coma Myosis Bradypnée (FR < 12 /min) Possibles: bradycardie - hypotension
Interaction benzo-opioïdes Au niveau de la régulation respiratoire systèmes GABA et opioïdes impliqués dans activité phasique et/ou tonique des neurones respiratoires Co-expression récepteurs opioïdes et GABA Certaines BZD (à fortes concentrations) agonistes des récepteurs d et k (midazolam, chlordiazepoxide)
Intoxication MDMA
Intoxication ecstasy Sensations de chaud et froid Moiteur des mains Sueurs Tension des mâchoires Nausées et vomissements Insomnie Troubles de la concentration Perte d'appétit Sécheresse buccale Envie impérieuse d'uriner Mydriase Tachycardie Augmentation de pression artérielle
Intoxication ecstasy Arythmies Hyperthermie maligne (43,3°C) Convulsions Coagulopathie Insuffisance rénale Hépatite fulminante
Intoxication MDMA Triade Troubles conscience et comportement Dysautonomie Hyperthermie Sueurs Diarrhées HTA, tachycardie Mydriase Hypertonie avec hyperréflexie
MDMA : complication sévères Psychiatriques Cardiaques : crises hypertensives, arythmies,… Neuro : EMC, hypertonie, AVC hémorragique Hyperthermie Rhabdomyolyse Hépatite fulminante
Intox MDMA: traitement Cyproheptadine Trt symptomatique Réhydratation et correction des troubles hydroélectrolytiques BZD Hyperthermie Refroidissement externe + interne BZD + curares Dantrolène Dvir, 2008; Boyer, 2005; Mallick,1997
Talk down Faire se sentir le patient bienvenu Assurer le patient du fait que son état psychique est du aux effets de la substance et qu’il va disparaitre dans un certain laps de temps, qu’il est réversible Identifiez-vous clairement Aidez le patient à verbaliser son vécu Répéter des informations simples et concrètes; répéter et confirmer ce que dit le patient
Intoxication GHB
Intoxication GHB Amnésie, ébriété, effets courts Risques: convulsions, coma (durée 30-190 min) Dépression respiratoire modérée ( > 50 mg/kg) Cave association à alcool Pas de corrélation entre concentration et durée coma
Intoxication Kétamine
Intoxication kétamine Anesthésique, antidépresseur Sniffé pour effets hallucinogènes indifférence au monde environnant agitation coma rhabdomyolyse décès
Intoxication poppers
Intoxication poppers Nitrites de butyle et de pentyle Vasodilatateurs sniffés Sensation de chaleur intense et de sensualité exacerbée Bouffées vertigineuses immédiates Céphalées, vertiges, éruptions cutanées Risque de méthémoglobinémie
Datura Famille des solanacées Propriétés hallucinogènes Atropine, hyoscyamine, scopolamine Propriétés hallucinogènes
Intoxication Datura Syndrome anticholinergique dose-dépendant Agitation psychomotrice, confusion, délire, hallucinations Hyperthermie, convulsions, coma Mydriase, trouble de l’accommodation… Sécheresse des muqueuses, rétention urinaire… Tachycardie sinusale, palpitations, flush cutané, HTA, collapsus… Tachypnée Décompensation psychotique Evolution: Favorable en 24 à 48 heures
Traitement intox Datura TTT symptomatique: anxiolytique, sédatif, anticomitial : BZD Pas de NLP anticholinergique ! Béta-bloquants si tachycardie mal tolérée
Messages Pas toute demande urgente est une urgence Urgences en addictologie ≠ urgences addictologiques Urgences addictologiques n’existent pas !
http://addictohug.ch/ https://www.facebook.com/addictologieHUG/ https://twitter.com/addictologiehug https://www.linkedin.com/company/service-d'addictologie https://www.youtube.com/channel/UCVhK2ZmXqSqWqR3rtgGHvpA/videos http://www.hug-ge.ch/addictologie