CHOC CARDIOGENIQUE A LA PHASE AIGUE DE L’IDM D.BOUGON 2014

EPIDEMIOLOGIE Incidence: 40 % des choc cardiogéniques 4,2 à 8 % des IDM avec : 29%: choc présent à l’admission, +++ si >75 ans 71%: choc secondaire (le + souvent entre 24 et 48 H) Goldberg RJ et al. N Engl J Med, 1999 5,7 % en 2005 Aissaouni N et Al, EHJ, 2012 40 % des choc cardiogéniques Première cause de mortalité des IDM à la phase aigue

FACTEURS PREDICTIFS DE SURVENUE Age FC admission ( >75 bpm) Diabète ATCD IDM ou de PAC Classe Killip à l’admission Localisation antérieure de la nécrose JACC 2000; 35 : 136-43

PRONOSTIC Goldberg RJ et al. N Engl J Med, 1999 Mortalité hospitalière: 70 % jusqu’aux années 1990 59 % depuis 1997 40-45 % actuellement Goldberg RJ et al. N Engl J Med, 1999

PRONOSTIC Le seul paramètre améliorant la survie est la revascularisation en urgence: Sur les choc à l’admission 60 vs 82 %, p<0,001 Sur les chocs retardés: 46 vs 62 %, p<0,001 EHJ 2006 ; 27 : 664-70 Amélioration de la survie à 6 mois, 6 ans SHOCK, ISIS-2, GISSI, GUSTO-I

FDR INDEPENDANTS DE MORTALITE Age Lésions cérébrales anoxiques Hypo perfusion tissulaire avec atteinte d’organe Volume d’éjection systolique FEVG PAS Support vasopresseurs Cl Créatinine Katz JN, AHJ 2009 Sleeper LA, AHJ 2010

DEFINITION PAS< 90 mmHg et échec d’un remplissage Liée à une dysfonction cardiaque Et Associée à des signes d’hypoperfusion périphérique Ou IC < 2,2l/min/m2 et PCP > 18 mmHg Ou PAS < 90 mmHg sous inotrope Hasdai Lancet 2000 356: 749-56 CARDIAC POWER: IC x PAM

PHYSIOPATHOLOGIE

ETIOLOGIES IDM étendus ( >40 % du myocarde): 25% ATCD IDM: 40 % (= réserve myocardique diminuée) Nécrose étendue au VD: 20% Nécroses limitées au VD: 2,8 % Complications mécaniques: IM aigue: 6,9 % CIV: 3,9 % Tamponnade sur rupture myocardique: 1,4 % SHOCK TRIAL J. Am. Coll. Cardiol. 2000;36;1063-1070

TABLEAU CLINIQUE Apparition au cours d’un infarctus Soit d’emblée: pronostic catastrophique Soit secondaire: le plus fréquent Cas particulier de l’arrêt cardiaque Choc dans 50% des cas, souvent retardé de 6-8h, mécanisme mixte (cardiaque et vasoplégique)

RECOMMANDATION ESC 2012 PEC CHOC CARDIOGENIQUE DE L’IDM

RECOMMANDATION ACC/AHA 2013 PEC CHOC CARDIOGENIQUE DE L’IDM CLASS I Emergency revascularization with either PCI or CABG is recommended in suitable patients with cardiogenic shock due to pump failure after STEMI irrespective of the time delay from MI onset (212,379,452). (Level of Evidence: B) In the absence of contraindications, fibrinolytic therapy should be administered to patients with STEMI and cardiogenic shock who are unsuitable candidates for either PCI or CABG (81,453,454). (Level of Evidence: B) CLASS IIa The use of intra-aortic balloon pump (IABP) counterpulsation can be useful for patients with cardiogenic shock after STEMI who do not quickly stabilize with pharmacological therapy (455–459). (Level of Evidence: B) CLASS IIb Alternative LV assist devices for circulatory support may be considered in patients with refractory cardiogenic shock. (Level of Evidence: C)

TRAITEMENT I: LA REVASCULARISATION En urgence NEJM 1999 ; 341 : 625-34 Par angioplastie Pas par thrombolyse car Réduit l’incidence des chocs cardiogéniques si efficace GUSTO-I (JACC 1995) Mais est inefficace dans le choc constitué GISSI Lancet 1986 ; 1 : 397-402 Thrombolyse -Baisse de la PAM et collapsus passif de l’artère   pénétration dans le thrombus -Acidose inhibe la conversion du plasminogène en plasmine -Efficacité améliorée par les vasopresseurs.

IDM (ST+ ou BBG) + choc < 36 h 2 bras: EARLY REVASCULARIZATION IN ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION COMPLICATED BY CARDIOGENIC SHOCK Judith S. Hochman et al. NEJM, 1999 IDM (ST+ ou BBG) + choc < 36 h 2 bras: Revascularisation ( PCI ou PAC): n= 152 Stabilisation médicale ( CPBIA/Fibrinolyse): n= 150 Objectif I: mortalité à 30 j Objectif II: mortalité à 180 j 54.6 % ATC 37.5 % PAC

EARLY REVASCULARIZATION IN ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION COMPLICATED BY CARDIOGENIC SHOCK Judith S. Hochman et al. NEJM, 1999.

REVASCULARISER LA LESION COUPABLE UNIQUEMENT OU TOUTES LES LESIONS? Euro heart survey pas de différence significative PRAMI en faveur de revasularisation complète mais ST+ sans choc cardiogénique Pour répondre: CULPRIT SHOCK

TRAITEMENT II: LA VENTILATION MECANIQUE Effets sur l’oxygénation. Effets hémodynamiques: Baisse de la précharge VG par baisse du retour veineux et du volume sanguin intrathoracique. Baisse de la postcharge par baisse de la pression transmurale VG. Plutôt pas de VNI ( majoration du risque d’ischémie myocardique ?) Peter JV, Lancet 2006 367: 1155-63

TRAITEMENT III: LES CATHECOLAMINES Un inotrope Dobutamine Inhibiteur phosphodiesterase de type III Levosimendan Adrénaline Et le plus souvent un vasopresseur Noradrénaline

Dobutamine versus levosimendan dans l’insuffisance cardiaque aigue Étude LIDO ( Follath, lancet 2003) N= 200 patients Etude survive (Mebazaa, JAMA 2007) N= 1200 patients Lido plutôt en faveur de levosimendan, ICA en bas débit, 100 vs 100 patients Survive: plutôt pas, ICA, 600 vs 600 patients

Dobutamine versus levosimendan dans le choc cardiogénique sur STEMI Effects of levosimendan versus dobutamine on long-term survival of patients with cardiogenic shock after primary coronary angioplasty. Samimi-Fard S et al Int J Cardiol. 2008 Jul 4;127(2):284-7. Epub 2007 Jul 23. N=24 patients survie sans différence significative N= 24 patients

levosimendan versus enoximone dans choc cardiogénique réfractaire post IDM N=16x2 Fuhrmann JT CCM 2008 N= 16 x 2 Choc cardio refractaire post IDM apres revascul + CPBIA

INHIBITION DE LA SYNTHESE DU NO L-NMMA: inhibiteur non selectif de la NO synthase -> en pratique pas d’ameilloration de la mortalité: SHOCK-2 Dzavik V et al. Eur Heart J 2007 TRIUMPH: Tilarginine dans IDM compliqué de choc et revascularisé: pas de diminution de la mortalité Triumph investigators, JAMA,2007 Triumph N= 200 x 2 patients

TRAITEMENT: IV: LA CONTREPULSION PAR BALLON INTRA AORTIQUE

CPBIA: FONCTIONNEMENT DIASTOLE: INFLATION augmente PAD augmente débit coronaire augmente apport en O2 PRESYSTOLE: DEFLATION diminue PAS diminue post charge diminue consommation en O2

LA CPBIA EN PRATIQUE Choix du modèle / Taille du patient

LA CPBIA EN PRATIQUE La Pose Méthode de Seldinger Pas de désilet (augmente les complications hémorragiques) Méthode « Sheathless » sans introducteur Sous scopie ou au lit du malade selon des repères (fourchette sternale-ombilic-aine)

LA CPBIA EN PRATIQUE

LA CPBIA EN PRATIQUE Le démarrage Les réglages Mode auto: tout est automatisé Mode semi-auto: choix du trigger, et du début du timing Mode manuel: tout est manuel Les réglages

INFLATION TROP PRECOCE ERREURS DE TIMING INFLATION TROP PRECOCE COURBE : Avant la fermeture de la valve aortique, la diastolique augmentée empiète sur la systole. CONSEQUENCES : Potentielle fermeture prématurée de la valve Aortique. Fuite Aortique

INFLATION TROP TARDIVE ERREURS DE TIMING INFLATION TROP TARDIVE COURBE : Après l’onde dicrote, la diastolique augmentée n’est pas optimale. CONSEQUENCE : Perfusion coronaire non optimisée.

ERREURS DE TIMING DEFLATION TROP PRECOCE COURBE : Chute brutale après la diastolique augmentée. P° de fin de diastole quasi égale aux cycles non assistés. Augmentation possible de la P° systolique assistée CONSEQUENCES : Perfusion coronaire non optimisée. Flux rétrograde potentiel carotidien et coronaire. Angor Consécutif, MVO2 Augmentée. Postcharge peu diminuée.

DEFLATION TROP TARDIVE ERREURS DE TIMING DEFLATION TROP TARDIVE COURBE : Pression fin Diastole assistée égale à celle en fin de diastole non assistée. Pente de la systole assistée moindre. Courbe de diastolique augmentée élargie. CONSEQUENCES : Pas de baisse de postcharge. Augmentation travail cardiaque et MVO2 par augmentation de la postcharge (ballon).

CPBIA ET COMPLICATIONS Complications majeurs: 2,7 % Mortalité imputable à la CPBIA: 0,05 % The Benchmark Registry, JACC 2003 OBJECTIVES: This study presents clinical data from the first large registry of aortic counterpulsation, a computerized database that incorporates prospectively gathered data on indications for intra-aortic balloon counterpulsation (IABP) use, patient demographics, concomitant medication and in-hospital outcomes and complications. BACKGROUND: The intra-aortic balloon pump (IABP) is widely used to provide circulatory support for patients experiencing hemodynamic instability due to myocardial infarction, cardiogenic shock, or in very high risk patients undergoing angioplasty or coronary artery bypass grafting. METHODS: Between June 1996 and August 2000, 203 hospitals worldwide (90% U.S., 10% non-U.S.) collected 16,909 patient case records (68.8% men, 31.2% women; mean age 65.9 +/- 11.7 years). RESULTS: The most frequent indications for use of IABP were as follows: to provide hemodynamic support during or after cardiac catheterization (20.6%), cardiogenic shock (18.8%), weaning from cardiopulmonary bypass (16.1%), preoperative use in high risk patients (13.0%) and refractory unstable angina (12.3%). Major IABP complications (major limb ischemia, severe bleeding, balloon leak, death directly due to IABP insertion or failure) occurred in 2.6% of cases; in-hospital mortality was 21.2% (11.6% with the balloon in place). Female gender, high age and peripheral vascular disease were independent predictors of a serious complication. CONCLUSIONS: This registry provides a useful tool for monitoring the evolving practice of IABP. In the modern-day practice of IABP, complication rates are generally low, although in-hospital mortality remains high. There is an increased risk of major complications in women, older patients and patients with peripheral vascular disease.

CPBIA ET CHOC CARDIOGENIQUE EVIDENCE BASED MEDICINE AUCUNE PREUVE DE SON BENEFICE DANS LE CHOC CARDIOGENIQUE COMPLIQUANT UN IDM ST+ The treatment with IABP is a typical example of adoption of a treatment based on a concept which becomes clinical practice. The principle reason for the lack of evidence is that IABP was introduced prior to the strong regulations by the regulating authorities, namely the FDA.

K. D. Sjauw et al. European Heart Journal (2009) A systematic review and meta-analysis of intra-aortic balloon pump therapy in ST-elevation myocardial infarction: should we change the guidelines? K. D. Sjauw et al. European Heart Journal (2009) CPBIA dans STEMI: pas de différence sur la mortalité, mais augmente meme de 6 % les evenements hemorragique et de 2% les AVC Meta-analyse d’études randomisées de l’utilisation de la CPIAB dans IDM STEMI Meta-analyse de cohorte CPIAB dans IDM compliqué de choc cardiogénique

Dans groupe thrombolyse la CPBIA diminue la mortalité de 18 % Dans groupe PCI la CPBIA augmente la mortalité de 6 %

Mais nombreux Biais Chez les patients traités par fibrinolyse (CPBIA permet une diminution de 18 % de la mortalité) nombreux biais pouvant expliquer ces résultats: + jeune age dans le groupe CPBIA nombre + important de patient ayant bénéficié d’une PCI dans le groupe CPBIA/ pas de CPBIA Patients très graves ( présumés trop grave) n’ont pas bénéficié de CPBIA

Mais nombreux Biais Chez les patients traités par angioplastie primaire (CPBIA est responsable d’une augmentation de 6 % de la mortalité) Pas d’étude randomisée 2 études dont une est prédominante: NMRI II PCI CPBIA préférentiellement pour les patients dans les plus mauvaises conditions ( CPBIA utilisée pour faciliter le transfert vers un centre d’ACT, donc durée d’ischémie présumée plus longue)

CPBIA ET CHOC CARDIOGENIQUE GUIDELINES European Society of Cardiology 2008 IC American College of Cardiology/American Heart Association 2004 IB

RECOMMANDATION ESC 2012 PEC CHOC CARDIOGENIQUE DE L’IDM

RECOMMANDATION ACC/AHA 2013 PEC CHOC CARDIOGENIQUE DE L’IDM CLASS I Emergency revascularization with either PCI or CABG is recommended in suitable patients with cardiogenic shock due to pump failure after STEMI irrespective of the time delay from MI onset (212,379,452). (Level of Evidence: B) In the absence of contraindications, fibrinolytic therapy should be administered to patients with STEMI and cardiogenic shock who are unsuitable candidates for either PCI or CABG (81,453,454). (Level of Evidence: B) CLASS IIa The use of intra-aortic balloon pump (IABP) counterpulsation can be useful for patients with cardiogenic shock after STEMI who do not quickly stabilize with pharmacological therapy (455–459). (Level of Evidence: B) CLASS IIb Alternative LV assist devices for circulatory support may be considered in patients with refractory cardiogenic shock. (Level of Evidence: C)

2012

Étude prospective, randomisée, controlée Randomized Clinical Study of Intraaortic Balloon Pump Use in Cardiogenic Shock Complicating Acute Myocardial Infarction (IABP-SHOCK II) Inclusion de 2009 à 2012 Université de leipzig Étude prospective, randomisée, controlée IDM compliqué de choc cardiogénique Critères exclusions: RCP > 30 minutes; choc >12h avant randomisation Déficit neurologique Choc cardiogénique de cause mécanique ( IM, CIV, …), IA > grade II AOMI severe > 90 ans, pathologie sous jacente engageant le pronostic vital à 6 mois

IABP-SHOCK II Objectif primaire: mortalité à 30 j Safety end points: major bleeding, peripheral ischemic complications, sepsis, and stroke 600 patients, 2 bras: bras choc cardiogénique/IDM traité par traitement conventionnel avec CPBIA bras choc cardiogénique/IDM traité par traitement conventionnel sans CPBIA

IABP-SHOCK II Traitement médical optimal Revascularisation précoce 95,8 %  de primary PCI 3,5 % de PAC en urgence 3,2 % de non revascularisation Durée médiane de CPBIA: 3 jours

LANCET 2013

SURVIE A UN AN

OUTCOMES AT 12 MONTHS

ANALYSE EN SOUS GROUPE

ANALYSE MULTIVARIEE FDR indépendants de mortalité: Age élevé ATCD d’AVC Lactate à l’admission Créatininémie, oligurie Altération des facultés mentales pH < 7,36 BBG

CPBIA et IM par rupture de pilier ACCF/AHA 2013 « Suitable patients with papillary muscle rupture should be considered for urgent surgery while temporary stabilization with medical therapy and IABP is attempted » ESC 2012 “Treatment is based on afterload reduction to reduce regurgitant volume and pulmonary congestion, if blood pressure allows. Intravenous diuretic and vasodilator/inotropic support, as well as IABP, may stabilize patients in preparation for angiography and surgery. Emergency surgical repair or valve replacement is required »

CPBIA et CIV post IDM ACCF/AHA 2013 ESC 2012 « Emergency surgical repair is necessary, even in hemodynamically stable patients” ” Temporizing medical treatment consists of inotropic and vasodilator agents, with IABP when needed” ESC 2012 An IABP may stabilize patients in preparation for angiography and surgery. Intravenous diuretics and vasodilators should be used with caution in hypotensive patients. Surgical repair is required urgently, but there is no agreement on the optimal timing for surgery

TRAITEMENT V: L’ASSISTANCE CIRCULATOIRE Traitement de sauvetage après échec de toutes les thérapeutiques sus citées. Le plus souvent : L’ECMO « Bridge to recovery » « Bridge to bridge » Autres (ventricules pneumatiques, electromagnétiques…) « Bridge to transplantation » « Destination therapy »

ECMO: pas d’études randomisées. Tamdemheart Mieux sur le plan HD que CPBIA mais rien sur survie Kar B, JAC 2011 Impella Seyfarth M, JAC, 2008 ECMO: pas d’études randomisées.

FIN

CONCLUSION

RECOMMANDATIONS ESC 2008 CHOC CARDIO SUR IDM O2 IC Ventilation mécanique IC KT droit IIbC Inotropes Dobu IIaC, Dopa IIbB CPBIA IC Assistance ventriculaire IIaC Revascularisation précoce IB

RECOMMANDATIONS ACC/AHA 2004 CHOC CARDIO SUR IDM CPBIA is recommended for STEMI patients when cardiogenic shock is not quickly reversed with pharmacological therapy. The IABP is a stabilizing measure for angiography and prompt revascularization. IB KT arteriel is recommended for the management of STEMI patients with cardiogenic shock IC Early revascularization, either PCI or CABG, is recommended for patients less than 75 years old with ST elevation or LBBB who develop shock within 36 hours of MI and are suitable for revascularization that can be performed within 18 hours of shock, unless further support is futile because of the patient’s wishes or contraindications/unsuitability for further invasive care. IA Fibrinolytic therapy should be administered to STEMI patients with cardiogenic shock who are unsuitable for further invasive care and do not have contraindications to fibrinolysis. IB Pulmonary artery catheter monitoring can be useful for the management of STEMI patients with cardiogenic shock. IIaC Early revascularization, either PCI or CABG, is reasonable for selected patients 75 years or older with ST elevation or LBBB who develop shock within 36 hours of MI and are suitable for revascularization that can be performed within 18 hours of shock. Patients with good prior functional status who agree to invasive care may be selected for such an invasive strategy. IIaB

Figure 26. Recommendations for initial reperfusion therapy when cardiogenic shock complicates STEMI. Early mechanical revascularization with PCI/CABG is a class I recommendation for candidates less than 75 years of age with ST elevation or LBBB who develop shock less than 36 hours from STEMI and in whom revascularization can be performed within 18 hours of shock, and a class IIa recommendation for patients 75 years of age or older with the same criteria. Eighty-five percent of shock cases are diagnosed after initial therapy for STEMI, but most patients develop shock within 24 hours. An IABP is recommended when shock is not quickly reversed with pharmacological therapy, as a stabilizing measure for patients who are candidates for further invasive care. Dashed lines indicate that the procedure should be performed in patients with specific indications only. Recommendations for staged CABG and PCI are discussed in the text, as are definitions of moderate and severe 3-vessel CAD. PCI = percutaneous coronary intervention; STEMI = ST-elevation myocardial infarction; IABP = intra-aortic balloon pump; CAD, coronary artery disease; IRA = infarct-related artery; CABG = coronary artery bypass graft surgery; LBBB = left bundle-branch block. Modified with permission from Hochman. Circulation 2003;107:2998-3002 (502). J Am Coll Cardiol 2004;44:671–719

THE AMERICAN JOURNAL OF CARDIOLOGY 2010;105:967–971

Étude prospective, randomisée, monocentrique 2 bras: CCM, 2010 La CPBIA amélliore-t-elle la dysfonction d’organe dans l’infarctus du myocarde compliqué d’un état de choc cardiogénique ? Étude prospective, randomisée, monocentrique 2 bras: bras choc cardiogénique/STEMI traité par traitement conventionnel sans CPBIA ( n= 21) bras choc cardiogénique/STEMI traité par traitement conventionnel avec CPBIA ( n= 19)

CCM, 2010 Objectif principal: Variation du score Apache 2 entre J1 et J4 entre les deux groupes Resultats: Aucune différence significative