LA VISCO SUPPLEMENTATION EN RHUMATOLOGIE Docteur Françoise MARKUS

INTRODUCTION La visco supplémentation = anti arthrosique symptomatique d’action lente Recommandations EULAR : gonarthrose, coxarthrose et arthrose digitale Niveau de preuve modéré contrastant avec résultats intéressants quand l’indication est bonne Résultats contradictoires dans certaines études et pour certaines localisations (hanches) Une quinzaine de produits et évolution des indications (hors AMM) dans plusieurs affections

HISTOIRE 1934 : extraction par PALMER et MEYER (œil de bœuf) Années 60 : premiers essais sur chevaux de course (Hylartril-Vet®) Années 70 : premiers essais sur l’homme (chirurgie de la cataracte) Années 80 : utilisation en rhumato Japon (Arzt) et Italie (Hyalgan) depuis 1987, Canada depuis 1992, Europe depuis 1995 (`Synvisc), Royaume-Uni et USA depuis 1997 Septembre 2002 : Prise en charge par sécurité sociale, si chir ortho, rhumato, med de med physique

POURQUOI UTILISONS-NOUS L’ACIDE HYALURONIQUE DANS LA VISCO SUPPLEMENTATION ?

RATIONNEL D’UTILISATION AH polysaccharidique synthétisé par les chondrocytes et les synoviocytes Possède des propriétés rhéologiques : lubrification de l’articulation et absorption des chocs Au cours de l’arthrose : diminution PM et diminution concentration de l’AH et diminution viscoélasticité du liquide synovial Donc cartilage plus vulnérable aux forces de friction et de compression

BENEFICES DE LA VISCO SUPPLEMENTATION Effet physique : liquide synovial plus visqueux, ce qui augmente la lubrification des articulations Effet anti-inflammatoire : réduction de la concentration des médiateurs de l’inflammation et de l’activité des leucocytes Activité antalgique directe : agit comme une barrière entre les médiateurs et les récepteurs de la douleur Effet chondroprotecteur : stimulation de la production d’AH endogène, de meilleure qualité dans l’articulation: d’ou le concept de visco induction (et non simple visco supplementation)

RECOMMANDATIONS EULAR dans l’arthrose

NIVEAUX DE PREUVE DES RECOMMANDATIONS

QUELS PRODUITS PEUT-ON UTILISER ?

3 TYPES D’AH SELON LE PM (0,5 à 90 MDa) Polysaccharide de haut PM: Hyaluronate de sodium = N x (acide glucuronique+glucosamine) Hylane = N x hyaluronate (cross linked / double réticulisation) NASHA (AH stabilisé non animal) = 1 x longue chaine AH

ORIGINE Aviaire = crête de coq Hyalgan et Synvisc Biosynthèse par fermentation bactérienne : streptocoque Hyaluronate de sodium, et Durolane

SPECIALITES COMMERCIALISEES Hyaluronate de sodium : Go On, Arthrum, Hyalgan, Osténil, Sinovial, Structovial, Synocrom, Euflexxa PM : 0,5 à 3 MDa Concentration : 0,8 à 2% Volume injecté : 1 à 2,5 ml 3 injections à 1 semaine d’intervalle Prix = 100 euros (65% SS) Hylane GF-20 = Synvisc 6 MDa 267 euros en 3 injections à 1 semaine d’intervalle Synvisc one = monoinjection NASHA = Durolane = 90 MDa 1 seule injection

Statut pharmaceutique dispositif médical sauf Hyalgan = médicament Présentation particulière : produit minidosé de 0,5 à 1 ml pour Hallux rigidus, rhizarthrose et doigts (mini osténil, rhizarthrum) Produit en mono injection Synvisc-One (6 ml), Durolane (3 ml) Synocrom Forte (2 ml ) Coxarthrum (3 ml) en monodose (pour hanche non validée)

QUELS SONT LES EFFETS SECONDAIRES ?

La tolérance est en règle générale excellente Effets secondaires systémiques (rares) : réaction allergique pour AH d’origine aviaire Douleurs au point d’injection : les plus fréquentes (1 à 48%) : infiltrations para-articulaires ou trop rapides Réactions inflammatoires aseptiques (2 à 7%) : parfois impressionnantes (pseudo septiques), débutent qq heures à 48 h et durent 2 à 3 jours, fréquence genou 1 à 3%, hanches et chevilles 10% Concernent surtout les AH de haut PM

QUI EST LE MEILLEUR CANDIDAT ?

Facteurs prédictifs d’efficacité à long terme de la visco supplémentation Étude descriptive de l’effet à long terme et des facteurs prédictifs de l’efficacité de 3 injections de Hylane au cours de la gonarthrose 155 patients (80 femmes, 75 hommes, âge moyen 69 ans) Les facteurs prédictifs d’efficacité : absence d’épanchement pincement modéré 40 à 60% (stade 1 et 2) pincement fémoro tibial unicompartimental (interne > externe) méniscocalcose radiologique

COMMENT INJECTER LE PRODUIT ? Voie sous rotulienne externe

QUELLES PRECAUTIONS PRENDRE ? - injection sur articulation sèche information du patient indispensable portant sur : risque allergique et risque de réaction locale ++ (glaçage) repos après injection (24 heures) efficacité retardée (1 mois) efficacité inconstante (70% de répondeurs)

Du début à la semaine 2, les infiltrations sont plus efficaces que l’AH A la quatrième semaine, les 2 traitements ont une efficacité égale Au-delà de 8 semaines, l’AH a une plus grande efficacité Stratégie thérapeutique : association thérapeutique

A QUEL PRIX ?

Bénéfice médico économique de Synvisc vs traitement usuel de la gonarthrose Etude prospective randomisée sur 9 mois Rapport coût / efficacité du Synvisc < à celui des traitements usuels de la gonarthrose Coût à la charge de la Sécurité Sociale lors du traitement par Synvisc

QUELS SONT LES RESULTATS CLINIQUES ?

GONARTHROSE

PRINCIPAUX RESULTATS - AH vs placebo : AH plus efficace que le placebo effet retard obtenu entre 5 et 13 semaines ampleur de l’effet clinique varie de modérée à élevée peu d’évènements indésirables (réactions locales) - Corticoïdes vs AH : effets précoces (jours) vs 3 à 5 semaines action plus courte (2 mois)

AINS vs AH : effet des AINS commence plus tôt, mais n’ont pas d’effet à long terme effets secondaires des AINS > à AH AH faible PM vs AH haut PM : aucune différence significative effet précoce avec faible poids moléculaire effet plus rémanent avec haut PM

COXARTHROSE - 2 essais ouverts pilotes (sans bras placebo) par Conrozier : 50% de répondeurs (critères OMERACT et OARSI) à 3 mois en cas de pincement modéré 10% de douleurs transitoires après injection Conclusion : Hylan GF-20 pourrait être un traitement symptomatique de la coxarthrose, en particulier pour les stades 1 et 2 radiologiques, mais un essai vs placebo est nécessaire

QUELLES SONT LES ORIENTATIONS FUTURES DE LA VISCO SUPPLEMENTATION ?

Indications habituelles dans l’arthrose : gonarthrose coxarthrose rhizarthrose omarthrose chevilles Indications dans l’arthrose hors genoux : coude orteils temporo mandibulaires (SADAM) Chirurgie orthopédique : post traumatique du genou, chirurgie méniscale, reconstitution du LCA

CONCLUSION Nombreuses études démontrent le bénéfice clinique et la bonne tolérance de la visco supplémentation dans le traitement de l’arthrose Il s’agit d’un traitement anti arthrosique d’effet différé et dont l’action peut se prolonger jusqu’à 1 an Résultats sont moins flagrants dans la coxarthrose Evolution des indications de la visco supplémentation offrant un espoir qui mérite d’être confirmé par des essais randomisés