Cancer du rectum Traitement néo-adjuvant Jean-Louis Legoux Hôpital de La Source CHR d’Orléans Cours intensif 2007 FFCD-BGDO Lille

Mr G…63 ans Adressé par son médecin traitant pour bilan de rectorragies apparues depuis 2 mois associées ou non à des émissions de selles associées à des émissions de glaires Traité pour HTA et hypercholestérolémie

Mr G…63 ans Absence d’antécédent familial de polype ou de cancer recto-colique Examen général sans particularité 68 kg pour 1,70 m Toucher rectal : perception d’une masse à bout de doigt pas de sang sur le doigtier

Mr G…63 ans Coloscopie Adénocarcinome lieberkühnien bien différencié

Traitement néo-adjuvant Bilan pré-thérapeutique T1-T2 T3, T4 N0 N1

Bilan pré-thérapeutique Quels sont les examens utiles ? Rectoscopie rigide Coloscopie Echographie abdominale Radiographie pulmonaire TDM Echo-endoscopie IRM Pet-scan au FDG-glucose 39 % 1 72 % 2 42 % 3 24 % 4 65 % 5 54 % 6 27 % 7 0 % 8 66

Bilan pré-thérapeutique Quels sont les examens utiles ? 1- Rectoscopie rigide oui 2- Coloscopie oui 3- Echographie abdominale 4- Radiographie pulmonaire 5- TDM oui 6- Echo-endoscopie oui 7- IRM oui 8- Pet-scan au FDG-glucose

Bilan pré-thérapeutique Emergence de l’IRM Fascia recti = limite externe du meso-rectum Distance entre le bord latéral de la tumeur* (extension en profondeur) et le fascia recti Bonne corrélation avec histologie < 1 mm : risque de résection R1 Examen pré-thérapeutique de référence pour les tumeurs T3-T4 Problème du délai d’obtention * Ou un ganglion

Bilan pré-thérapeutique Rôle de l’écho-endoscopie Dépistage des tumeurs > T2 IRM pré-thérapeutique Précision T : 87,5 % Précision N : 76 % uN et uT1 ou uT2 : cyto-ponction N Diagnostic des petites tumeurs traitement local chirurgical ou endoscopique minisondes > 15 mHz : m1,m2, m3 sm1, sm2, sm3 Problème du délai d’obtention Précision diagnostique 85-89%

Bilan pré-thérapeutique Importance de la distance entre pôle inférieur de la tumeur et plancher pelvien ou marge anale Coloscopie et recto-sigmoïdoscopie : mauvaises Examens : TR Rectoscopie rigide Opacification rectale et cliché de profil TDM IRM

Mr G…63 ans Echo-endoscopie Rectoscopie : N+ T3 Pôle inférieur 4 cm du plancher pelvien Echo-endoscopie

Toucher rectal Rectum vide Décubitus dorsal, cuisses fléchies, décubitus latéral gauche, genu pectorale Distance / marge anale et sangle pubo-rectale Taille (cm) Extension circonférencielle Mobilité / plans pariétaux profonds

IRM Car T3 en écho-endoscopie Marge = 2,1 mm en avant Envahissement du méso-rectum

Mr G…63 ans Rectoscopie rigide Scanner thoraco-abdomino-pelvien Pôle inférieur de la tumeur 4 cm en amont du plancher pelvien et 7 cm en amont de la marge anale Moyen rectum : 5 à 10 cm de la MA Scanner thoraco-abdomino-pelvien Pas d ’extension à distance

Bilan pré-thérapeutique Examen clinique par le chirurgien Discussion en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire

Cancer du rectum uT3 N+ IRM : marge 2,1 mm 1 % 1 Résection chirurgicale première RT 5 x 5 Gy puis chirurgie la semaine suivante RT 45 Gy en 5 semaines puis chirurgie 5-7 semaines plus tard RT 45 Gy en 5 semaines + CT puis chirurgie 5-7 semaines plus tard 6 % 2 18 % 3 80 % 4 65

Cancer du rectum uT3 N+ IRM : marge 2,1 mm 1- Résection chirurgicale première 2- RT 5 x 5 Gy puis chirurgie la semaine suivante 3- RT 45 Gy en 5 semaines puis chirurgie 5-7 semaines plus tard 4- RT 45 Gy en 5 semaines + CT puis chirurgie 5-7 semaines plus tard bonne réponse

Les essais de phase III : RT pré-op Groupe hollandais de recherche sur le cancer colo-rectal Exérèse du méso-rectum Récidive locale Chirurgie seule 8,2 % Radiothérapie courte puis chirurgie 2,4 % Pas de différence pour la survie globale Analyse des sous-groupes Inutile : haut rectum (10 à 15 cm de MA), T1-T2, N0 Bas rectum ? Radiothérapie post-op si pas pré-op p < 0,001

Les essais de phase III : RCT pré-op Radio-chimiothérapie ou radiothérapie seule en pré-opératoire ? Pas d’exérèse complète du méso-rectum FFCD EORTC Survie globale à 5 ans 67 et 68 % 64,8 et 65,6 % Récidive locale à 5 ans RT 16,5 % 17,1 % CRT 8 % 8,8 % Augmentation de la toxicité aiguë de la radiothérapie

Indications thérapeutiques Classement pré-thérapeutique de la tumeur Écho-endoscopie : petites et moyennes tumeurs IRM : grosses tumeurs

Indications thérapeutiques Classement pré-thérapeutique de la tumeur Écho-endoscopie : petites et moyennes tumeurs IRM : grosses tumeurs Adaptation du traitement à chaque patient Eviter les récidives locales Eviter les séquelles fonctionnelles

Indications thérapeutiques Quels patients T3 peut-on dispenser de traitement pré-opératoire ? Tiers supérieur : > 10 cm de la marge anale Référence grade B Tiers moyen Alternatives RPC Marge IRM > 1 mm : RT sans chimiothérapie Marge IRM > 1 mm, tumeur postérieure et N0 chirurgie sans CRT

Quelle chimiothérapie ? Cancer du rectum uT3 N+ RT 45 Gy en 5 semaines + CT puis chirurgie 5-7 semaines plus tard Quelle chimiothérapie ? 22 % 1 5FU continu FUFOL sur 5 j S 1, S5 LV5FU2s S 1, S3, S5 Capécitabine 1600 mg/m²/j 5 j/7 FOLFOX OLFIRI+ bevacizumab 8 % 2 30 % 3 12 % 4 29 % 5 1 % 6 62

Quelle chimiothérapie ? Cancer du rectum uT3 N+ RT 45 Gy en 5 semaines + CT puis chirurgie 5-7 semaines plus tard Quelle chimiothérapie ? 1- 5FU continu Bonne réponse 2- FUFOL sur 5 j S 1, S5 (A) Bonne réponse 3- LV5FU2s S 1, S3, S5 Bonne réponse 4- Capécitabine 1600 mg/m²/j 5 j/7 Bonne réponse 5- FOLFOX 6- FOLFIRI+bevacizumab

RT 45 Gy en 5 semaines + Capécitabine Chirurgie 5-7 semaines plus tard Exploration abdominale : pas de métastase hépatique ni péritonéale Résection antérieure du rectum Résection de tout le méso-rectum Marge distale = 2 cm

Mais ceci est du domaine du chirurgien Je lui laisse la place… Et reviendrai en post-op