Horace ROMAN Dossier ECN Obstétrique Rouen, le 27/12/2014

Vous êtes interne de garde dans une maternité de niveau 3, Madame M, 33 ans, G5P2, consulte en urgence à 30 SA pour des métrorragies de sang rouge apparues une heure auparavant lorsque la patiente était sur les WC. Antécédents: - 1ère grossesse: FCS à 8 SA, aspiration endo-utérine - 2ème grossesse : sans particularité, AVB à terme, poids nn normal - 3ème grossesse: césarienne à terme pour siège, après RSM prolongée - 4ème grossesse : deuxième conjoint, IVG à 10 SA. Grossesse en cours : deuxième conjoint, qui l'accompagne aux urgences. dossier de grossesse correctement tenu. groupe sanguin A-. conjoint groupe 0+, Rhophylac à 28 SA immunisée contre la rubéole et la toxoplasmose, sérologies HB, VIH et syphilis négatives. échographie T2: croissance normale, morphologie normale, placenta antérieur bas inséré et une quantité de liquide normale. protéinurie systématique réalisée 3 jours auparavant négative.

4 semaines d'évolution sans particularité, - à 34 SA + 2, nouvelles métrorragies brutales et abondantes, - changement de 3 protections au cours d'une demi-heure. - décision d'une césarienne en urgence - extraction transplacentaire d'un nouveau né eutrophe pour le terme, - score Apgar est de 9 à 1 min et 10 à 5 min. - Le globe utérin palpé en per opératoire était satisfaisant après l'administration de 10 unités d'ocytocine en IVL. -Trente minutes après la fin de l'intervention, les pertes de sang s'élèvent à 600 ml depuis la sortie de la patiente du bloc. 6. Quel est votre hypothèse ? Quel est votre examen clinique et quelles sont les mesures que vous prenez dans l'immédiat? La patiente nécessite une transfusion. 7. Quels en sont les principes? Les pertes de sang continuent malgré les mesures entreprises, et elles sont estimées à 2000 ml une heure plus tard. La patiente reste stable du point de vue hémodynamique. 8. Quelles sont dans ce cas vos possibilités thérapeutiques?

Les pertes de sang continuent malgré les mesures entreprises, et elles sont estimées à 2000 ml une heure plus tard. La patiente reste stable du point de vue hémodynamique. 8. Quelles sont dans ce cas vos possibilités thérapeutiques? Finalement, la patiente a bénéficié d'une prise en charge non chirurgicale qui a permis d'arrêter complètement les pertes de sang. Entre temps, le pédiatre lui annonce que le nouveau né a présenté une détresse respiratoire aiguë qui a nécessité l'intubation orotrachéale. 9. Quelle est son étiologie la plus probable dans ce contexte? L'évolution de la mère et du nouveau né est par la suite favorable. La mère quitte l'hôpital 10 jours après, en revanche, le nouveau né reste encore hospitalisé dans l'unité de néonatologie. Son allaitement est artificiel. Madame M revient 3 jours plus tard aux urgences avec une fièvre à 38,5°C apparue la veille, associée à des douleurs en bas du ventre. BU négative. 10. Quelle est votre hypothèse diagnostique? Justifiez. Quelle est votre attitude immédiate?

L'évolution de la mère et du nouveau né est par la suite favorable L'évolution de la mère et du nouveau né est par la suite favorable. La mère quitte l'hôpital 10 jours après, en revanche, le nouveau né reste encore hospitalisé dans l'unité de néonatologie. Son allaitement est artificiel. Madame M revient 3 jours plus tard aux urgences avec une fièvre à 38,5°C apparue la veille, associée à des douleurs en bas du ventre. BU négative. 10. Quelle est votre hypothèse diagnostique? Justifiez. Quelle est votre attitude immédiate?

1. Quels sont les deux diagnostics à évoquer en priorité? Devant des métrorragies chez une femme enceinte au troisième trimestre on pense, en raison de la gravité et de leur fréquence à: - un hématome rétro-placentaire - un placenta praevia 10

2. Quelle est néanmoins la cause la plus probable des métrorragies chez cette femme enceinte et quels sont les arguments qui pourraient soutenir votre hypothèse ? Placenta praevia 5 Arguments : Métrorragies du 3ème trimestre Antécédents de césarienne + 2 aspirations endo-utérines Métrorragies de sang rouge, d'apparition brutale Placenta bas inséré sur la deuxième échographie (sans être un argument formel) Signes négatifs infirmant l'hématome rétro placentaire: pas de métrorragies de sang noir, pas de contractions utérines, pas d'hypertension artérielle, pas de protéinurie sur un examen récent

3. Quel est votre examen clinique et quels signes cliniques d'orientation diagnostique recherchez-vous?  Evaluation de la gravité et du retentissement materno-fœtal: - quantification des pertes sanguines - TA, pouls, signes de choc hémorragique - bruits du cœur fœtal - mouvements actifs fœtaux 2 Examen gynéco-obstétrical: - spéculum: origine endo-utérine des saignements - palpation abdominale et tonus de l'utérus, recherche des contractions - mesure de la hauteur utérine 3 Pas de toucher vaginal avant d'avoir éliminé un placenta praevia à l'échographie 5

4. Quels examens paracliniques et quel bilan faites vous dans l'immédiat et dans quel but? Echographie obstétricale avant le toucher vaginal: - localisation du placenta, recherche de signes en faveur d'une insertion accreta - absence de décollement placentaire (lentille biconvexe anéchogène entre le placenta et l'utérus) - bien être fœtal: vitalité fœtale, activité cardiaque, score de Manning 5 Electro-cardiotocographie externe Bilan biologique de gravité: - pré transfusionnel: NFS, plaquettes, TP, TCA, RAI, test de Kleihauer - recherche de prééclampsie et CIVD: protéinurie, fonction rénale, bilan hépatique, uricémie, HELLP syndrome, LDH, haptoglobine et frottis sanguin à la recherche des schizocytes - bilan préopératoire

Votre hypothèse diagnostique est confirmée et vous hospitalisez la patiente dans l'unité de grossesses pathologiques. Les métrorragies se sont arrêtées et la patiente est en bon état général, avec des constantes stables. 5. Quelles mesures immédiates prenez vous ? Repos strict au lit Pose d'une voie veineuse périphérique de gros calibre Prévention des complications thromboemboliques: bas de contention, kinésithérapie Appel de la banque de sang pour mise en réserve de culots globulaires iso-groupés, iso-rhésus, phénotypés 1 Corthicothérapie prénatale maturative 5 Tocolyse en cas de contractions 3 Prévention de l'allo-immunisation fœto-maternelle par injection des gammaglobulines anti-D Surveillance materno-fœtale rapprochée: - quantification des pertes de sang, protections stériles - TA, pouls - ERCF 3 fois/j - entretien avec un pédiatre - programmation d'une césarienne dont le dégré d'urgence sera lié à la tolérance materno-fœtale

4 semaines d'évolution sans particularité, - à 34 SA + 2, nouvelles métrorragies brutales et abondantes, - changement de 3 protections au cours d'une demi-heure. - décision d'une césarienne en urgence - extraction transplacentaire d'un nouveau né eutrophe pour le terme, - score Apgar est de 9 à 1 min et 10 à 5 min. - Le globe utérin palpé en per opératoire était satisfaisant après l'administration de 10 unités d'ocytocine en IVL. -Trente minutes après la fin de l'intervention, les pertes de sang s'élèvent à 600 ml depuis la sortie de la patiente du bloc.

6. Quel est votre hypothèse 6. Quel est votre hypothèse ? Quel est votre examen clinique et quelles sont les mesures que vous prenez dans l'immédiat? Hémorragie de la délivrance car: origine utérine, après un accouchement, survenant dans les premières 24 h et responsable d'une perte de sang supérieure à 500 ml. 3 Examen clinique: - hauteur de l'utérus, - qualité du globe utérin, - TA, pouls, état de conscience, pâleur des téguments 2 Appel du réanimateur et de la banque du sang Mise en condition: scope cardio-tensionnel, 2 voies veineuses de bon calibre, poche de recueil pour quantifier les saignements, laisser en place la sonde urinaire, position de Trendelenburg Remplissage vasculaire Bilan biologique et pré transfusionnel Recherche d'une CIVD Perfusion de prostaglandines (Nalador) Massage utérin 5

La patiente nécessite une transfusion. 7. Quels en sont les principes? Prescription médicale, sur ordonnances spécifiques, en indiquant le degré d'urgence, auprès de la banque du sang 2 Après bilan pré-transfusionnel: ABO, Rh, RAI, hémogramme, hémostase Transfusion de culots globulaires: Iso-groupes, Iso-rhésus, phénotypés Plasma frais congelé en cas de coagulopathie grave Adapté à la tolérance clinique et à l'évolution Sous surveillance médicale Après contrôle de l'identité de la patiente Contrôle ultime au lit de la compatibilité Sécurité: règle du 4x2: 2 techniques, 2 personnes, 2 échantillons, 2 prélèvements Après avoir informé la patiente Consigné dans le dossier transfusionnel

Les pertes de sang continuent malgré les mesures entreprises, et elles sont estimées à 2000 ml une heure plus tard. La patiente reste stable du point de vue hémodynamique. 8. Quelles sont dans ce cas vos possibilités thérapeutiques? Embolisation des artères utérines dans l'unité de radiologie interventionnelle 5 Traitement chirurgical (en cas d'impossibilité de réalisation d'une embolisation ou d'instabilité hémodynamique): ligatures des artères utérines, tamponnement utérin de type B-Lynch, hystérectomie d'hémostase. Finalement, la patiente a bénéficié d'une prise en charge non chirurgicale qui a permis d'arrêter complètement les pertes de sang. Entre temps, le pédiatre lui annonce que le nouveau né a présenté une détresse respiratoire aiguë qui a nécessité l'intubation orotrachéale. 9. Quelle est son étiologie la plus probable dans ce contexte? Maladie des membranes hyalines liée à l'immaturité pulmonaire 5

L'évolution de la mère et du nouveau né est par la suite favorable L'évolution de la mère et du nouveau né est par la suite favorable. La mère quitte l'hôpital 10 jours après, en revanche, le nouveau né reste encore hospitalisé dans l'unité de néonatologie. Son allaitement est artificiel. Madame M revient 3 jours plus tard aux urgences avec une fièvre à 38,5°C apparue la veille, associée à des douleurs en bas du ventre. BU négative. 10. Quelle est votre hypothèse diagnostique? Justifiez. Quelle est votre attitude immédiate? Infection puerpérale, endométrite du postpartum, devant: - syndrome infectieux - apparition 2 semaines après un accouchement - sur un utérus en ischémie suite à une embolisation pour hémorragie grave de la délivrance - devant lochies nauséabondes - avec des douleurs utérines - arguments négatifs: pas d'infection urinaire à la bandelette, pas de complication infectieuse de l'allaitement maternel 5 Bilan: NFS, CRP, prélèvements bactériologiques des lochies avant antibiothérapie, hémocultures 2 Traitement: - antibiothérapie probabilistique: Amoxicilline 3g/24h - utérotoniques: Syntocinon 3

1. Quels sont les deux diagnostics à évoquer en priorité. 2 1. Quels sont les deux diagnostics à évoquer en priorité? 2. Quelle est néanmoins la cause la plus probable des métrorragies chez cette femme enceinte et quels sont les arguments qui pourraient soutenir votre hypothèse ? 3. Quel est votre examen clinique et quels signes cliniques d'orientation diagnostique recherchez-vous?  4. Quels examens paracliniques et quel bilan faites vous dans l'immédiat et dans quel but? Votre hypothèse diagnostique est confirmée et vous hospitalisez la patiente dans l'unité de grossesses pathologiques. Les métrorragies se sont arrêtées et la patiente est en bon état général, avec des constantes stables. 5. Quelles mesures immédiates prenez vous ?