"Mettre de l'intelligence au bout des outils" Guillaume Charpentier Genève 23 mars 2011

Télémedecine ou l’art de soigner à distance Pourquoi la télémédecine ? Améliorer l’accès aux soins Renforcer la prise en charge actuelle Remplacer la prise en charge actuelle pour répondre à l’augmentation de demande de soins, sans augmentation des ressources ++

En direct du ministère: la télémédecine, un enjeu national « La place de la Télémedecine dans l’organisation des soins » Rapport de la DHOS - Dr P Simon & D Acker Le champ de la Télémédecine peut être couvert par : Téléconsultation Télé expertise Télésurveillance Téléassistance « L’acte de télémédecine est un acte médical à part entière » (CNOM) « la télémédecine peut être un bras de levier puissant pour conduire la restructuration de l’organisation des soins voulue par le législateur dans la loi HPST »

(Communiqué Télémédecine - Europe du 27/11/2008) Un enjeu national… Rapport DHOS (suite) « Les médecins de compétence polyvalente exerçant dans les établissements de proximité devront être reliés par télémédecine avec les médecins spécialistes des établissements de référence. L’enjeu d’une telle organisation pour certaines urgences cardiovasculaires (AVC, IDM) ou métaboliques (IRC, Diabète) est évident… », p4 « Les maladies les plus coûteuses dans leur prise en charge actuelle, pouvant tirer un bénéfice tant en matière de qualité et de sécurité des soins qu’en matière de réduction des dépenses de santé grâce à la télésurveillance à domicile, sont : l’insuffisance cardiaque, l’insuffisance rénale, le diabète et l’HTA ». Et européen…. (Communiqué Télémédecine - Europe du 27/11/2008)

Quelles applications pour le diabète ? Aide à la décision des doses d’insuline Coaching « diététique » et/ou activité physique Surveillance et complications Diabète type 1 (adultes, enfants) Diabète type 2 Diabète gestationnel

Applications pour le diabète type 1 Aide à la décision des doses d’insuline Coaching « diététique » et/ou activité physique

Quels sont les résultats des essais controlés randomisés sur l’HbA1c Quels sont les résultats des essais controlés randomisés sur l’HbA1c? Résultats poolés de 9 RCTs Aucune amélioration de l’équilibre glycémique démontrée par les technologies télémédicales en 2005 Farmer A Diabetic Medicine 2005: 22; 1372-1378

Aucune amélioration de l’HbA1c démontrée en 2010 Quels sont les résultats sur l’équilibre glycémique, des technologies telemedicale centrées sur les téléconsultations ? Résultats pooolés de 15 RCTs Aucune amélioration de l’HbA1c démontrée en 2010 Verhoeven F J Diabetes Sci Technol 2010;4:666

Faut-il tout arrêter ? Est-ce que c’est le concept de télémédecine qui est erroné? Ou bien la méthodologie utilisée ?  Revue des differentes categories demethodes, et analyse des raisons de l’ecchec

Diabete (type1) : Quel est le Probleme ? Décider de la bonne dose d’insuline prandiale(1) Quantités de glucides Séparation nette des insulines.l’insuline basale nécessaire ou indispensable en dehors des prises alimentaires pour maintenir la glycémie. L’insuline pré prandiale est calculée en fonction des glucides des repas ou collations. 8 h 12 h 20 h 24 h Décider de la bonne dose d’insuline basale(2)

Comment les technologies téléphoniques et/ou web peuvent-elles aider le patient ayant un schéma basal-bolus, à décider de la bonne dose d’insuline ? En améliorant l’habileté (en l’envie !) du calcul de dose selon la glycémie, le décompte des glucides et l’exercice physique En proposant directement en temps réel la bonne dose d’insuline

Télécoaching du diabète par téléphone mobile et/ou web : 3 grandes catégories Systèmes Descendants : : - téléconsultations - messages automatiques Systèmes centrés sur le télétransmission de données aux soignants - Data : BG, +/- doses d’insuline, CHO, exercice physique… - Transmission via modem, serveur vocal ou telephone à touches, internet, téléphone mobile et GPRS +/- transmission automatique des résultats glycémiques - Feed back par telephone, SMS ou email Systèmes Electroniques d’aide à la décision Avec feedback Automatisé Immédiat ± téléconsultation

Télécoaching du diabète par téléphone mobile et/ou web : 3 grandes catégories Systèmes Descendants : : - téléconsultations - messages automatiques Systèmes centrés sur le télétransmission de données aux soignants - Data : BG, +/- doses d’insuline, CHO, exercice physique… - Transmission via modem, serveur vocal ou telephone à touches, internet, téléphone mobile et GPRS +/- transmission automatique des résultats glycémiques - Feed back par telephone, SMS ou email Systèmes Electroniques d’aide à la décision Avec feedback Automatisé Immédiat ± téléconsultation

(1) Consultations Téléphoniques avec une Infirmière A Vancouver (Thompson D, 1999) : N=46 patients insulino-traités 57% type 1, HbA1c > 8.5% Randomisation : Groupe intervention (GI) : 3 appels tél/semaine (15 min) par IDE spécialisée - Groupe Contrôle (GC) : « comme d’habitude » Après 6 mois : HbA1c : 9.6 7.8% (GI) vs 9.4 8.9% (GC) p<0.01 17.25h/sem pour 23 patients … Thompson D CMAJ 1999; 161: 959

Sweet Talk text messages Message court envoyés de façon programmée, automatiquement Pour renforcer la prise en charge de son diabète par le patient, en centrant sur des objectifs intermédiaires Base de données de 400 messages Le Patient « contracte » des engagements personnels pour atteindre certains objectifs Envois automatique de séries de messages apropriés, « sur mesure » Rappel hebdomadaire des objectifs Essais Randomisé : 92 teens HbA1c ns, mais … Amélioration de la gestion du diabetes et de l’adherence au traitement 90% ont voulu continuer à recvoir les messages Franklin VL Diabetic Medicine 2006;23:1332

Télécoaching du diabète par téléphone mobile et/ou web : 3 grandes catégories Systèmes Descendants : : - téléconsultations - messages automatiques Systèmes centrés sur le télétransmission de données aux soignants - Data : BG, +/- doses d’insuline, CHO, exercice physique… - Transmission via modem, serveur vocal ou telephone à touches, internet, téléphone mobile et GPRS +/- transmission automatique des résultats glycémiques Feed back par telephone, SMS ou email Systèmes Electroniques d’aide à la décision Avec feedback Automatisé Immédiat ± téléconsultation

2- Transmission données Glucobeep Transmission des données lecteur via le combiné du téléphone Feedback par IDE spécialisée 40 T1D, HbA1c > 8% Randomisés : - GI : 3 Cs + 9 TéléCs - GC : 12 Cs Résultats à 6 mois (n30): A1c 7.6 % : ns Temps passé par le patient - GI  15h (3 Cs + 9 teleCs ) - GC  48h (12 Cs) Jansa M Diabetes Res Clin Pract 2006: 74: 26-32

Systèmes plus élaborés: le projet T-IDDM EU funded Telematic Management of Insulin-Dependent Diabetes Mellitus project Glycémies saisies manuellement (ou transférées par lecteur) Autres paramètres: alimentation, insuline, acétone, glycosurie, … Réponse médecin via internet Résultats : n=12 Db T1,  6 months HbA1c : ns Médecins : plutôt satisfaits … Patients : facile à utiliser mais l’aide apportée « acceptable » : chez seulement 3 p… Bellazzi R Computer Method Prog Biomed 2002: 69; 147-161

(Accutrend & Acculink modem) Le projet DIABTel (2) Etude randomisée, cross-over, 10 p DT1 pompe (D-Tron+), HbA1c<10%, Db15ans - Ph. Active (4 sem) : données adressées par patient, analysées par médecin ; modifications du DB/bolus conseillées dans les 24h. - Ph. Contrôle (4 sem) : idem sans feed-back pompe (D-Tron+) Transmission directe (Accutrend & Acculink modem) Figure 2. User interface of the Wireless personal assistant. Ordinateur médecin Glucomètre PDA Feedback Message texte Fructosamine : 393 ± 32 vs 366 ± 25 mol/liter; p<0.05 Rigla M, J of Diabetes Sci and Technol, 2007

Ce qui compte c’est la qualité du retour vers le patient 3- Systèmes informatisés d’aide à la décision « nomade » avec retour immédiat automatisé vers le patient Retour immédiat : graphique glycémique + TLCS : système « T+ » Retour immédiat : décompte des glucides + bolus calculateur + SMS : Systeme “DID” Retour immédiat : dose d’insuline + TLCS : Systeme “Diabéo” Ce qui compte c’est la qualité du retour vers le patient et le moment !

Contrôle des données /15 jrs T+ System (E-san) Lecteur T+ Lecteur Contrôle des données /15 jrs (ou plus souvent) Immediate graphical feedback of BG readings displayed as time series for the previous 24 h a color-coded histogram of BG values within target ranges during the previous 2 weeks Consultation Téléphonique Farmer AJ Diabetes Care 2005: 28; 2697-2702

T+ System (E-san) 93 Db type1, 18 - 30 y, HbA1c 8 to 11% Randomisation : IG (n=47) : T+, graphics and specialist Nurse phone calls CG (n=46) : T+, graphics, no specialist Nurse phone calls Results at 9 months : 29 765 BG transmited v 21 400 (+40%) 7 min specialist Nurse CS each 2.5 weeks HbA1c 9.2 8.6% v 9.3 8.9% : ns BG graphics : useless for the patients … and for the nurse, if insulin and CHO data are missing ! Farmer AJ Diabetes Care 2005: 28; 2697-2702

« Diabetes Interactive Diary » Le DID: logiciel installé sur le mobile du patient qui permet au tél d’être utilisé comme un petit ordinateur pour enregistrer les glycémies capillaires et les doses d’insuline injectées en tps réel. Le système peut également suggérer la prise de CHO quotidienne en sommant la quantité de CHO consommée progressivement Banque d’aliments : chaque patients peut décider de ce qu’il va manger au cours du repas, en choisissant entre tous les aliments listés dans le logiciel. La quantification des calories totales et des CHO consommées est facilitée par une liste de photos, montrant les aliments spécifiques et les quantités ingérées. Le ratio CHO/insuline et le facteur de correction glycémique identifiés et prescrits par le professionnel de santé ainsi que d’autres informations déjà remplies dans le DID (comme activité physique, objectif glycémique, dose d’insuline et évènements spécifiques), lui permettent de calculer automatiquement et suggèrent la meilleure dose d’insuline à administrer. EN plus de la collection de données de glycémie, consommation de glucides, et doses d’insuline, l’utilisation du DID est associé à un feedback régulier pour le patient. Ainsi, les données stockées dans le mobile sont périodiquement envoyées comme messages courts et passées en revue sur l’ordinateur du médecin. Ainsi n’importe quelle nouvelle prescription thérapeutique ou comportementale peut être envoyée de l’ordinateur au mobile améliorant la communication entre patients et médecins. Liste d’aliments et photos pour faciliter le décompte des glucides Bolus calculator prenant en compte le ratio CHO/insuline du patient et son facteur de correction glycémique Calcul de la dose d’insuline basale selon les glycémies à jeun Transmission des données aux soignants et Feedback par SMS Vespasiani G EASD 2006 poster

« Diabetes Interactive Diary » 130 patients, DT1, âge 36 y, 7 centres, randomisés : HbA1c à 6 mois : - « DID » G (n=67) : 8.2  0.8%   - 0.4  0.9% - Contrôle G (n=63) : 8.4  0.7%  - 0.5  1% education : 6 h (2-15) vs 12 h (2.5-25) p : 0.07 TT Acceptation & Satisfaction: mieux avec « DID » Mais analyse sur seulement 60 patients…? P=0.7, NS Etude en ouvert, R, (1:1) en groupes parallèles Objectif principal : l’utilisation du DID peut-il améliorer le contrôle glycémique (HbA1c) dans un temps plus court et plus facilement que l’approche d’éducation standard au décompte des glucides. Critères secondaires : changements dans la FBG, poids, profil lipidique, et PA. De plus, les problèmes en rapport avec la sécurité (fréquence des hypoG et hospitalisations) et différence dans le temps dédié aux activités d’éducation ont été prises en considération. Enfin, la QOL et la satisfaction des patients ont été explorées dans le sous-groupe de patients italiens. Les données ont été collectées à l’état basal, à Et 3 et 6 mois > Randomisation. L’étude a impliqué 7 cliniques de prise en charge ambulatoire des patients diabétiques : 3 en Italie, 2 en Angleterre et en Espagne. Tous les centres ont assuré une éducation au décompte des glucides et ont utilisé des bases de données electroniques. 130 patients DT1, âge moy 36 ans, 7 centres - GI : DID (n=67) --> médiane : 6 h (2-15) - GC : éducation classique au décompte des glucides ; --> 3 mois de formation (n=63) SF-36 : questionnaire d’évaluation de la qualité de vie. - S-36 : qualité de vie - WHO-DTSQ : satisfaction/au traitement diabète (Q validé seulement en italien). Rossi M Diabetes Technol Ther 2009;11:19 Rossi M, Diabetes Care, 2010

Télésoins pour DB1 mal équilibrés : Pas d’amélioration démontrée sur l’HbA1c ! Montori V D Care 2004;27:1088

“Le chainon manquant de la Télémedicine pour les Diabetiques : le logiciel de décision de dose Probleme amélioré : Eloignement du patient Cout du transport Cout de la perte de temps de travail 1 - Data Transmission Specialiste Logiciel de décision automatique Soin Primaire 1 2 Interpretation Patient 3 2 - Decision Probleme amélioré : Nombre limité de soignants Nombre Limité de specialistes Klonoff Dc J Diabetes Sci Technol 2009;3:996

Retour immédiat : dose d’insuline basale et prandiale 3- Systèmes informatisés d’aide à la décision « nomade » avec retour immédiat Retour immédiat : dose d’insuline basale et prandiale Telemonitoring et Teleconsultation : Le systeme Diabeo Ce qui compte c’est la qualité du retour vers le patient et le moment !

29 Le patient télécharge le programme d’insulinothérapie fonctionnelle Sur son PDAphone 29

Le système Diabéo Incorpore la prescription du médecin téléchargée 30

1 - Aide automatique à la décision thérapeutique Diabéo : 2 fonctions : 1 - Aide automatique à la décision thérapeutique Par le patient 1 - doses d’insuline aux repas 2 - auto-correction des « unités par portion » ou des doses pour plan alimentaire fixe 3 – auto-correction de l’insuline basale ou débits de base (5)

Le système Diabéo suggère des commentaires (standardisés ou texte libre) 32

Accès à distance au carnet électronique via Internet Le système DIABEO Un outil destiné à améliorer la prise en charge et le suivi des patients diabétiques de type 1 )))))) Accès à distance au carnet électronique via Internet )))))) Carnet électronique Assistant bolus Adaptation des doses Médecin Patient

2° fonction : Télésuivi Télésurveillance Consultation téléphonique 34

2° fonction : Télésuivi Mme Leb… Sylvie 39 ans 21 ans de DB1 QQ µanévrysmes Neuropathie algique Forte instabilité glycémique … et psychique HbA1c = 9.1% Déménage en Lozère Suivi Diabéo

Etude TELE-DIAB1 - HbA1 > 8% Visite d’inclusion M0 - 180 patients Groupe 1 standard Visite M3 Visite M6 Visite d’inclusion M0 Groupe 2 DIABEO Visite M3 Visite M6 - 180 patients - HbA1 > 8% - 17 centres (09/07  09/08) Groupe 3 DIABEO S1 S2 S4 S6 S8 S10 S12 S14 S16 S18 S20 S22 Visite M6 GROUPE 1 Consultation Face à Face 30 mn environ à M3 GROUPE 2 PDA FIT + Consultation Face à Face 30 mn environ à M3 GROUPE 3 PDA FIT + Consultations téléphoniques courtes

L’utilisation de DIABEO améliore l’HbA1c à 6 mois p = 0,022 - 0.7% - 0.9% P<0.002 p = 0,331 Vienne, EASD, 30 septembre 2009

Meilleur équilibre glycémique sans augmentation du temps médical et avec bénéfices pour les payeurs et pour les patients dans le groupe DIABEO + suivi téléphonique p0.001 Heures *M3 + M6 pour groupes 1 et 2 vs consultations téléphoniques pour groupe 3 **Temps de consultation + gestion du patient + transport et attente du patient + travail annulé Vienne, EASD, 30 septembre 2009

Deux tiers à trois quarts des patients souhaitent conserver le système DIABEO Vienne, EASD, 30 septembre 2009

Diabéo : la suite … Extension aux principaux smartphones du marché Désormais disponible gratuitement pour tous diabétiques et leur diabétologue Extension aux principaux smartphones du marché Obtention d’un financement par l’assurance maladie Télésage 1

Integrated Diabetes System (type 1) Step 2 Diet Diectory Telemonitoring Real Time Support Decision Decision Support Software Teleconsultation Plug-in Glucometer

Integrated Diabetes System (type 1) Step 3 Diet Diectory Telemonitoring Real Time Support Decision Decision Support Software Teleconsultation Integrated CGM Plug-in Glucometer

Integrated Diabetes System (type 1) Step 4 Diet Diectory Telemonitoring Decision Support Software Teleconsultation (Partly) Closed Loop Plug-in Glucometer Integrated CGM

Pour les patients ayant un Diabète de Type 2, Que peuvent apporter les technologies téléphone mobile et web ? Les buts : Améliorer l’aptitude des patients pour le régime, l’exercice physique, l’ACG et les adaptations du traitement Apporter une aide à la décision en temps réel Les obstacles : Personnes agés v technologie ? Education de Masse? Cout et manque de personnel de santé spécilisé ?

More elaborated systems: The IDEATEL project ( Informatics for Diabetes and Education Telemedicine) Intervention group : a Home Telemedicine Unit ; 4 major functions: Videoconferencing Remote monitoring of glucose and blood pressure Access to patients’ ow clinical data and secure web-based messaging (nurse) Access to an educational web site created for the project by the ADA Starren J J Am Med Inform Assoc. 2002 Jan–Feb; 9(1): 25–36.

The IDEATEL trials : results at 5 years Intervention group: HbA1c: 7.35  6.97% over 1 yr (= -0.38%) - Usual care group: HbA1c: 7.42%  7.17% over 1 yr (= - 0.25%)  HbA1c reduction : -0.18%, p<0.006 ....  Reduction not clinically relevant  High levels of satisfaction but … But …there were only 41% respondents to the satisfaction survey …  rather complicated systems, more or less well-accepted by the patients and not efficient on HbA1c reduction Total costs were between 71 and 116 percent higher for the treatment group than for the control group. (over $8,000 per person per year) SHEA S J Am Med Inform Assoc. 2009;16:446–456

Cell-phone-based diabetes telemedicine and decision support sytem : the WellDoc System The WD system : To label BG Real-time feedback related to patient specific target : To Modify medication dosage (see HCP for confirmation) or CHO , and to e-mail questions Reminders to improve compliance To alert HCP on medication misuse, patient dietary needs, pharmacotherapy failures; medication titration recommandation to target HbA1 < 6.5% Glucometer communicates with Cell Phone via Bluetooth, then to web Personnalized immediate feedback 13 patients DB2 randomised , HbA1c decreased with WDS by 2.03% compared to 0.68% for conrol p<0.04, Diabetes intensified DB medication : 85% v 23%. Validation study is ongoing with 260 DB2 Quinn C Diabetes Tecnol Therapeutics 2008;10:160

Adaptation du système Diabeo au diabète de type 2 : Télédiab 2 1- Ajustement automatique de la dose d’insuline basale 2- Coaching - Fréquence et objectifs des GPP, et coaching alimentaire - Objectifs glycémiques en fin de matinée ou d’apres midi et exercice physique - Hypoglycémies

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Adaptation du système Diabeo au diabète de type 2 : Télédiab 2 1- Ajustement automatique de la dose d’insuline basale 2- Coaching - Fréquence et objectifs des GPP, et coaching alimentaire - Objectifs glycémiques en fin de matinée ou d’apres midi et exercice physique - Hypoglycémies

Fréquence des GPP/semaine ? 53

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Objectif des GPP 55 55

L’utilisation de DIABEO améliore l’HbA1c à 6 mois p = 0,022 - 0.7% - 0.9% P<0.002 p = 0,331 Vienne, EASD, 30 septembre 2009

Meilleur équilibre glycémique sans augmentation du temps médical et avec bénéfices pour les payeurs et pour les patients dans le groupe DIABEO + suivi téléphonique p0.001 Heures *M3 + M6 pour groupes 1 et 2 vs consultations téléphoniques pour groupe 3 **Temps de consultation + gestion du patient + transport et attente du patient + travail annulé Vienne, EASD, 30 septembre 2009

Deux tiers à trois quarts des patients souhaitent conserver le système DIABEO Vienne, EASD, 30 septembre 2009

Diabéo : la suite … Extension aux principaux smartphones du marché Désormais disponible gratuitement pour tous diabétiques et leur diabétologue Extension aux principaux smartphones du marché Obtention d’un financement par l’assurance maladie Télésage 1

Integrated Diabetes System (type 1) Step 2 Diet Diectory Telemonitoring Real Time Support Decision Decision Support Software Teleconsultation Plug-in Glucometer

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Objectif des glycémies avant dîner 63 63

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Seuil des hypos 65 65

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Télétransmission des données patients via internet Consultations à distance 67

G3 : Suivi par PDAphone + Consultations brèves par téléphone Étude TELEDIAB 2 M7 M4 S1 S2 S4 S6 S8 S10 S12 S14 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12 Groupe 1 Groupe 3 SVI* + Consultations brèves par téléphone PDAphone + Consultations brèves par téléphone Groupe contrôle : Consultation Face à Face 30 mn à M4 Groupe 2 Extension M4 – M13 G1 et 2 : Standard Care G3 : Suivi par PDAphone + Consultations brèves par téléphone M10 M13 S1 S2 S4 S6 S8 S10 S12 S14 (M1) Inclusion Visite M0 68

ACTIVATION COACHING

Integrated Diabetes System (type 1) Step 4 Diet Diectory Telemonitoring Decision Support Software Teleconsultation (Partly) Closed Loop Plug-in Glucometer Integrated CGM

Quelles applications pour le diabète ? Aide à la décision des doses d’insuline Coaching « diététique » et/ou activité physique Surveillance et complications Diabète type 1 (adultes, enfants) Diabète type 2 Diabète gestationnel

Quelles applications pour le diabète ? Aide à la décision des doses d’insuline Coaching « diététique » et/ou activité physique Surveillance et complications

Les risques de complications chroniques : le pied Diabète = risque Amputation x 10 Pied à risque : - neuropathie : perte de sensibilité - artériopathie : abolition des pouls  Education spéciale + suivi spécialisé

Télésurveillance de pieds à haut risque : Trouble de la Statique et Hyperkeratose

Télésurveillance de pieds à haut risque : Trouble de la Statique, Hyperkeratose … et vacuole de pré-perforation

Télésurveillance de cicatrisation : suivi des soins infirmiers

Les risques de complications chroniques du diabète : nécessité d’une surveillance annuelle du FO Le Diabète, 1ère cause de cécité acquise en France Les premières anomalies sont détectables par l’examen du fond d’œil 5 à 10 ans avant la cécité L’équilibration du diabète et/ou le laser peuvent arrêter l’évolution La progression de la rétinopathie est corrélée à l’équilibre glycémique Diabète 1 fond d’œil par an

Suivi annuel des rétines des diabétiques : Rétinophotos et Télétransmission

Conclusion : Quelles applications pour le diabète ? Aide à la décision des doses d’insuline et télésuivi : faisabilité et intérêt important démontré pour le DB1, organisation et financement ? Coaching « diététique » et/ou activité physique, intérêt probable pour le DB2, démonstration en cours Surveillance des complications Intérêt démontré en OPH, utilisation en routine Intérêt probable pour le pieds, organisation ? Financement ? Diabète gestationnel ? Tout à faire