L’association Kétamine et Propofol aux urgences est elle sûre? …. Chez un patient en ventilation spontanée.

Conflit? Pas de conflit d’intérêt avec le labo qui commercialise le propofol (AstraZeneca©) Hormis quelques petits déjeuners et des restos…. Pas de conflit d’intérêt avec le laboratoire qui commercialise la kétamine.

Outre-Atlantique depuis 1990. KétOfol. C’est un acronyme. Outre-Atlantique depuis 1990. Actes douloureux.

Rappelons nous…. Les années 1980-1990. Concept de la Sédation- Analgésie Procédurale (SAP)constitue une avancée remarquable.

Que nous disent les recommandations? SFMU-SFAR (société Française de médecine d’urgence et société Française d’anesthésie réanimation), ACEP (the american college of Emergency Physicians)

SFAR 1999: -> situation extrahospitalière. en 2010 (sfmu et sfar) prennent la med d’urgence dans sa globalité. -> intra et extra-hospi. pour la kétamine ( 0,1 à 0,3mg/kg) IV en VS. Pour le propofol.(déconseillent). -♠C’est pourquoi le texte prend en compte la sédation et ou l’analgésie tant en extra- qu’en intrahospitalier. -♦

évaluer l’intensité de la douleur -> des échelles d’évaluation. évaluer la sédation le score de RAMSAY. protocoles/ formation des équipes/EPP. ♣echelle autoévaluation: simple et fiable : EVA (echelle visuelle analogique), EN (echelle numrique), EVS (echelle visuelle simplifiée) ♣échelle d’hétéro-évluation réalisée par IDE ou famille: ECPA et algoplus.

Simple et facile

informer le patient sur déroulement et risques de SAP . La SAP se fait en sécurité (SAUV). analgésie: morphine en titration IV associée à du MEOPA et/ou KETAMINE (0,5 à 1mg/kg). EN COMPLEMENT de l’analgésie. PROPOFOL à faible posologie (1 à 1,5mg/kg).

L’absence de jeûne ne contre indique pas la SAP « time-out ». Un binôme nécessaire. Accès veineux: systématique Oxygène nasale: non systématique. Surveillance. (30min à la sauv)

procédure de sédatio-analgésie (PSA) C’est quoi?

La procédure de sédation-analgésie. faciliter la réalisation de gestes douloureux. réussite du geste et diminue les risques. Elle se fait en ventilation spontanée. L’urgentiste gère la sédation tout en réalisant le geste technique.

La molécule idéale pour la SAP N’existe pas!!!

un délai d’action rapide et une courte durée d’action. La molécule idéale. un délai d’action rapide et une courte durée d’action. Elle permettrait une sédation suffisante, de bonne qualité avec une relâchement musculaire suffisant. Tout en permettant de garder une bonne stabilité hémodynamique et une ventilation spontanée. Sans engendrer d’effets indésirables. Cette molécule seule n’existe pas.

kétamine Prise séparément.

La kétamine C’est un Vieil agent anesthésique général. 1962 nom de « Két-amine ». Liposoluble. C’est un mélange racémique. KETANEST© (c’est l’isomère S⁺de la kétamine ).

C’est un agent anesthésique dissociatif. Et Kétamine. C’est un agent anesthésique dissociatif. Et Un inhibiteur non compétitif du récepteur NMDA au glutamate.

Le propofol Pris séparément.

Propofol. 1970 et 1983 (propofol) C’est un agent sédatif hypnotique, ….sans propriété antalgique. Très hydrophobe. Le délai bras-cerveau: 30 sec (effet sédatif) et durée d’action proche de 10min. Le réveil est plutôt calme et agréable.

Maniable. Efficace (97%). Peu d’effets secondaires attendus (14%)

KetOfol (association kétamine et propofol). Sont but théorique…

L’association kétamine et propofol (KETOFOL)permet: Réunir les propriétés du PROPOFOL et de la KETAMINE. D’administrer des doses moindres. la dose de KETOFOL varie de 0,5 à 0,75mg/kg.

Le KetOfol dans une même seringue? C’est stable!

(Ronald F Donnelly et al (Ronald F Donnelly et al. Stability of ketamine-propofol mixtures for procedural sedation and analgesia in the ED. can J Hosp Pharm 2008;61(6):426-430.) Les mélanges KétOfol (50:50 et 30:70) étaient physiquement et chimiquement STABLES dans une même seringue.

kétOfol et les études. Nationales et internationales

284/2 2012 210 2013 271:90/85/96 2015

Ces études montrent: Taux de réussite du geste: 97% Aucun effets secondaires graves. Pas de différence significative entre P et K pour les événements indésirables respiratoires attendus. Agitation pendant la procédure: P>K Agitation au réveil: K1:1>P La sédation par kétofol semble plus profonde+++

kétOfol est une sédation-analgésie sûre efficace stable maniable Et donc adaptée à la pratique d’actes douloureux aux urgences. merci.

-James R. Miner et al. Randomized, double-blinded, clinical trial of propofol, 1:1 propofol/kétamine, and 4:1 propofol/kétamine for deep procedural sedation in the ED. Ann emerg med. 2015;65:479-488. -G Andolfatto et al. Kétamine-propofol combination (ketofol) versus propofol alone for ED procedural sedation and analgésia: a randomized double-blind trial. Ann Emerg Med. 2012;59:504-512. -P.Cavalli et al. Évaluation prospective d’une analgsie-sédation par l’association kétamine-propofol pour la prise en charge des gestes douloureux en urgence. Ann Fr Med Urgence (2013) 3:342-346. -mohammad jalili et al. Kétamine-propofol combination (ketofol) vs propofol for procedural sedation and analgesia: systematic review and meta-analysis. American journal of emergency medecine 34 (2016) 558-569. -G Mion. Kétamine: hypnotique, analgésique et anti-hyperalgésique. Conference d’essentiel SFAR 2015. 1-18. -M.Chauvin. La kétamine dans la douleur aiguë: de la pharmacologie à la clinique. Réanimation 14 (2005) 686-691. -R F Donnelly et al. Stability of ketamine-propofol mixtures for procedural sedation and analgesia in the ED. can J Hosp Pharm 2008;61(6):426-430. -c.Legaut et al. Sedation avec le propofol dans un service d’’urgences. Étude propective observationnelle. Ann Fr Med Urgence (2011) 1:5-9.

Etude française prospective observationnelle de cohorte et monocentrique. Objectif : décrire le mode d’utilisation du propofol pour SAP dans un service d’urgences adulte en France. Et comparer les résultats par rapport à ceux de la littérature internationale. Méthode: etude qui a duré de janvier 2007 à août 2010. tous la patients de plus de 18 ans qui avaient besoin d’une SAP étaient inclus. Même les patients à risque: ATCD cardiovasculaires, pathologie respiratoire ou pathologie hépatique et obésité. La SAP était faite à la SAUV avec surveillance scope, saturation, ….jusqu’au réveil du patient. 111 dossiers inclus Pas de période de jeûne+++ Les effets secondaires graves sont définis par: nécessité de recourir à une ventilation avec IOT, inhalation, collapsus malgré 1000ml de cristalloïde, ACR. Effets secondaires attendus: bradycardie, chute de la PA, hypoxémie, bradypnée, pause respiratoire. Le médecin choisissait le recours ou pas au propofol. Tous les patients étaient perfusés par du G5% et tous avaient de l’oxygène nasale en continue à 2L/min. tous recevaient par l’IAO un antalgique de palier I ou II ou III. On injectait un bolus de 1mg/kg IV puis si nécessaire une réinjection de 0,5mg/kg toutes les minutes jusqu’à l’effet désiré afin de réaliser le geste douloureux. un infirmière faisait l’injection, un médecin surveillait l’ensemble de la SAP et un autre médecin réalisait le geste douloureux…

Résultats: Sex ratio=1,6. âge moyen=50 +/-21 ans (18-94ans). Poids moyen=75+/-15kg (48-140kg). Dose injectée moyenne=1,5 +/- 0,75mg/kg (0,5-5,6mg/kg). Antalgie préalable: morphine 76(68%), antalgique palier I ou II 19(17%), rien 15(13%). ATCD notables 35(31%). Effets indésirables attendus: -respiratoire 16(14%): désaturation<92% -> action: augmentation du débit oxygene et stimulation patient dans 9cas(8%) ET ventilation au ballon auto-remplisseur dans 7cas(6%). -hémodynamique : des hypotensions artérielles dont une (1%) a nécessité une mesure (1000ml de cristalloïdes). Retour ad integrum en 25min…. Pour les autres pas d’intervention. 209patients /111(98%) retrouve l’intégrité clinique (conscience/respiratoire et hémodynamique) dans les 5 min après la dernière injection de propofol.

Ketofol est un mélange stable (étude du canadian journal of hospital pharmacy de 2008;61(6):426-430). Contexte: kétofol est efficace pour induire une procédure de sédation-analgésie mais on ne sait pas si cette association est stable chimiquement et compatible physiquement (macroscopiquement) Objectif principal: analyser la compatibilité physique et la stabilité chimique d’un mélange équimolaire (50:50) de kétamine/propofol et d’un mélange 30:70 de kétamine/propofol. Ils sont conditionnés dans une même seringue de polypropylene et conservés à une température de 23°c et exposé à la lumière Méthode: on mélange la kétamine avec du propofol dans une seringue. Avec 3 seringues 50:50 encapuchonnées, conservées à 23°c et exposées à la lumière. Elles seront analysées à T0, T1h et T3h. 3 autres seringues 30:70 encapuchonnées, conservées à 23°c et exposées à la lumière. Elles sont aussi analysées à T0, T1h et T3h. -recherche changement physique: pH, séparation emulsion, changement couleur, et formation de gaz. -recherche d’une stabilité chimique de chaque médoc par chromatographie liquide haute performance.

Résultats. Les paramètres physiques n’ont pas changé: -Ph inchangé( 4,98 T0-4,99T3 pour 50:50 et 5,16T0-5,15T3 pour 30:70) -Pas de séparation de l’émulsion. -pas de changement de couleur (elle reste « white milky » blanc laiteux). -pas d’apparition de gaz . Sur le plan chimique, chaque molécule à conservé au moins 97 % de sa concentration initiale. Allant de T0 à T3h La concentration est maintenue identique jusqu’à au moins 3h.

En chromatographie liquide haute performance - C’est bien du propofol et de la kétamine qui est retrouvé dans les mélanges. Et non pas des métabolites. Il n’y a pas eu d’autre « peak » en chromatographie…

Objectif principal: montrer que les effets indésirables respiratoires définis par le « the Quebec Criteria » sont moins fréquent lorsque l’on utilise une même seringue avec un mélange équimassique de propofol et kétamine par rapport au propofol seul. Objectif secondaire était de définir la qualité de la sédation. C’est une étude de non infériorité. Study design: à la SAUV, monitoré, 2 urgentistes + « respiratory therapist »+nurse, pas d’oxygénation au préalable. Inclusion >14ans. Aucune prémédication par opioïde. ->Un bras avec 1 même seringue (20cc de 100mg kétamine et 100mg de propofol) bolus de 0,75ml/kg (0,375mg/g de kéta et 0,375mg/kg de propofol). Après une minute si RSS (ramsay scale sedation) <5 alors deuxieme inj de 0,375ml/kg (0,188mg/kg de K et P). Et enfin la procédure commençait des que RSS≥5. ->L’autre bras recevait 0,75mg/kg de propofol en bolus. Apres 1min si RSS<5 alors on réinjectait 0,375mg/kg. Jusqu’à obtenir un RSS≥5.

P.Cavalli et al Objectif: décrire le mode d’utilisation du KétOfol et de comparer les résultats obtenus à ceux de la littérature internationale. Design: étude prospective observationnelle multicentrique sur 18mois aux urgences et pré-hospitalière. -courant de juin 2011 à mai 2012, localisée au niveau régions du Mont-Blanc. -gestes courts et douloureux. -toutse procédures: SAUV, scope, saturomètre, perfusion, oxygénation 15l/min jusqu’au réveil complet du patient. Matériel d’intubation prêt. -dans une même seringue de 20cc: 100mg de kétamine et 100mg de propofol (0,1ml=1mg de solution ou 0,5mg de kétamine et 0,5mg de propofol). Si patient âgé ou comorbidités alors bolus de 0,1ml/kg --3 à 5min si besoin 2ème bolus de 0,05ml/kg –3à5min 3ème bolus de 0,05ml/kg. Si patient jeune et sans comorbidité alors bolus de 0,15ml/kg –3à5min si besoin 2ème bolus de 0,05ml/kg. Dose max de 0,2ml/kg ( 1mg/kg de katamine et 1mg/kg de propofol). Au-déla c’était considéré comme un échec…

Critères de jugement primaire: -toux de réussite -sécurité (càd le moins d’effets secondaires graves) Critères de jugement secondaire: -les effets indésirables attendus: bradycardie<50/min, Pas<90mmHg, SaO2<92%, Fresp<10/min ou pause respi>10 sec. -les effets indésirables graves: ACR, inhalation, recours à une IOT puis Ventilation mécanique, collapsus persistant malgré 1000ml de RV -durée de la sédation= durée mesurée entre le début fermeture des yeux après injection ET la réouverture des yeux avec réponses correctes aux questions posées.

Résultats et commentaires: -210 patients inclus sur 18mois avec âge moyen=51 ans (6ans-96ans). Critères de jugement principal. -aucune effet secondaire grave+++ -taux de réussite=96% (202/210) Parmi les échecs: 8/210 (4%): ->5/210 considéré comme échec car dose propofol >1mg/kg (mais réussite du geste) et ->3/210 luxations épaules dont 2 non réductibles et 1 récidivante: bloc op. On corrige: ketofol permet 202 + 5/210(98,6% de réussite). La dose moyenne utilisée est de 0,73mg/kg de chaque produit -> dose de ketofol=0,15ml/kg. Critère de jugement secondaire. Les effets secondaires attendus sont de 5% (10/210)[propofol seul c’est 14%] et c’est respiratoire (hypoxémie avec saturation<92%) . Parmi ces 5% d’hypoxémie 1% a été ventilé au ballon pendant moins de 5min. La durée de sédation: 15min (0-60 min) La durée de surveillance: 30 min en SAUV et retour dom à H2 Qq éléments en plus: -aucun patient ne s’est plaint de douleur au point d’injection. -analgésie préalable: 111/210 (53%) morphine 0,1mg/kg-- 50/210 (25%) paracétamol-- 30/210 (14%) rien-- 8/210 (3,8%) morphine 0,1mg/kg + kétamine 0,3mg/kg-- 6/210 (3%) palier II. -54/210 (26%) ont des comorbidités

Miner et al. Objectif principal de cette étude: comparer la fréquence des événements indésirables respiratoires principaux lors de procédure de sédation- analgésie avec soit propofol seul, soit ketofol (1:1) et soit ketofol (4:1). L’objectif secondaire: étudier la sédation; efficacité, le réveil, d’autres effets indésirables, le ressenti de la douleur du patient (satisfaction). Study design: étude randomisée en double aveugle. Inclusion: tout patient âgé de plus 18 ans consultant aux urgences adultes. Exclusion: ASA 2 et 3, non consentant, hypersensibilité aux produits, grossesse. Le choix de la sédation profonde est laissé à la discrétion de l’urgentiste. Avant procédure: -antalgie si douleur par opioïdes (morphine 0,1mg/kg puis 0,05mg/kg toutes 10 min) -surveillance: SAUV, scope, TA et saturation oxygène. -oxygène systématiquement: 8-10L/min. -   »respiratory therapist » . Une IDE. 2 urgentistes (un pour administrer le produit et l’autre pour réaliser le geste). -la pharmacie préparait une seringue opaque de soit propofol seul, ketofol 1:1( 100mg P et 100mgK=5mg/ml) et ketofol 4:1 (8mg/ml de P et 2mg/ml de K). Pendant procédure: 20 min après la dernière dose de morphine, on inj un bolus de 0,1ml/kg♣ puis si besoin réinjection par bolus de 0,05ml/kg ♣0,1ml/kg= 1mg/kg de solution d’où 0,5mg/kg de propofol et 0,5mg/kg de kétamine.