Quelles règles de sécurité ? LES BLOCS MOTEURS pour EVALUATION DIAGNOSTIQUE ET PRONOSTIQUE de la SPASTICITE Quelles règles de sécurité ? Médecine de la Douleur – Médecine Palliative Centre d’Évaluation et de Traitement de la Douleur Pôle Anesthésie-Réanimations-Douleur-Urgences

Sécurité Blocs Moteurs

Les données du problème Sécurité Blocs Moteurs Les données du problème Comment pratiquer ces blocs moteurs ? * Impératifs : qualité du repérage, confort du malade, sécurité * Sécurité  AMELIORER LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT Formation spécifique : parler en « nerf » et non en « muscle » Polémique : transfert de technicité depuis l’anesthésie ??? responsabilité * Réalité de terrain : indications ? formation ? maintien des compétences ? Quels critères de qualité ?  1. Des techniques et des indications uniformes  2. Une formation spécifique et uniforme  3. Une Démarche d’Assurance Qualité

Sécurité Blocs Moteurs La question a déjà été posée… Conférence d’experts « Pratique des AL et ALR par des médecins non spécialistes en anesthésie-réanimation dans le cadre des urgences » Texte long Elsevier éditeur 2004 OBJECTIF : REFERENTIEL validé par et

Quelles règles de sécurité ? Quels risques ? Quelles complications ? Sécurité Blocs Moteurs Quelles règles de sécurité ? Quels risques ? Quelles complications ? Connaître, anticiper, traiter les complications des blocs L.R.

Sécurité Blocs Moteurs Sécurité des blocs moteurs Incidents & accidents des blocs loco-régionaux 1. Lésion nerveuse 2. Sepsis 3. Hématome => anticoagulant 4. Coopération du patient / Information 5. Toxicité systémique 6. Malaise vagal 7. Surveillance

Lésions nerveuses  Neuropathies périphériques Sécurité Blocs Moteurs Lésions nerveuses  Neuropathies périphériques Incidence : 0 à 5%  Pourquoi tant de disparités ?  Mode de recueil des données  Gravité de la neuropathie  Population interrogée  Lien de causalité Néanmoins, le problème existe / en ALR "chirurgicale"  ASA closed claims analysis Anesthesiology 1991-2008  La neurostimulation ne met pas à l’abri

Lésions nerveuses  Neuropathies périphériques Sécurité Blocs Moteurs Lésions nerveuses  Neuropathies périphériques Facteurs de risque liés à la technique paresthésies, douleur à l’injection AL aiguilles biseaux longs bupivacaïne > lidocaïne Facteurs de risque liés au patient âge; diabète ; dénutrition ; alcoolisme; neuropathie préexistante; ins.rénale Commentaires : les facteurs de risque liés au patient et l’analyse des facteurs confondants (chirurgicaux et environnementaux) doivent toujours être pris en compte. L’impact de la chirurgie articulaire sur le risque de neuropathie postopératoire est très important et doit toujours pousser le médecin anesthésiste à rechercher également la responsabilité de la chirurgie lorsqu’une atteinte neuropathique est retrouvée en postopératoire après un BNP.

Lésions nerveuses  Neuropathies périphériques Sécurité Blocs Moteurs Lésions nerveuses  Neuropathies périphériques

Lésions nerveuses  Neuropathies périphériques Sécurité Blocs Moteurs Lésions nerveuses  Neuropathies périphériques  De la paresthésie intermittente pendant quelques semaines…. à  l’hyperesthésie permanente, la douleur neuropathique, pendant plusieurs mois …  un délai variable : symptomatologie qui peut apparaître... - immédiatement - de façon retardée

Lésions nerveuses  Neuropathies périphériques Sécurité Blocs Moteurs Lésions nerveuses  Neuropathies périphériques Anatomie du nerf périphérique Endonèvre . . . . . . .

Lésions nerveuses  Neuropathies périphériques Biseau de l ’aiguille? Sécurité Blocs Moteurs Lésions nerveuses  Neuropathies périphériques Biseau de l ’aiguille?  Selander et al. AAS 1997 Le nerf est empalé plus fréquemment avec les aiguilles à biseaux longs++++  Rice & McMahon, BJA 1992 Une fois pénétré par l ’aiguille, les conséquences sont plus graves avec les aiguilles à biseaux courts++++ L’idée = pénétrer le moins souvent possible le nerf avec l ’aiguille  choix du biseau court+++ Technique de repérage ? pas de réponse…

Sécurité Blocs Moteurs Lésions nerveuses  Neuropathies périphériques Injection intraneurale ? Hadzic Anesth Analg 2004

Lésions nerveuses  Neuropathies périphériques PREVENTION Sécurité Blocs Moteurs Lésions nerveuses  Neuropathies périphériques PREVENTION Utiliser des aiguilles à biseau court Signes d’appel : douleur fulgurante Training +++ : acquisition et maintien des connaissances

Sécurité : prévention du sepsis Sécurité Blocs Moteurs Sécurité : prévention du sepsis Pas de bloc en zone douteuse * Lésions cutanées, psoriasis, macération, abcès…. * Pas de bloc si sepsis avec bactériémie * Bloc tronculaire à distance d’un abcès possible Asepsie : * Gants stériles, masque (médecin +/- patient BMR+) * Désinfection zone de ponction….. Les germes en cause Staphylococcus epidermidis => flore cutanée Streptococcus => flore oro-pharyngée

Le risque infectieux : des précautions simples mais essentielles Sécurité Blocs Moteurs Le risque infectieux : des précautions simples mais essentielles Le contexte de la MPR ne doit pas être alibi à une paupérisation des pratiques ou à une méconnaissance des recommandations de bonne pratique. Lavage des mains " …petit geste… mais gros effets "  Handwashing Liaison Group. Br Med J 1999 mesure préventive essentielle des infections croisées  solutions antiseptiques hydroalcooliques Reybrouck, 1983  Comptage bactérien >>> si bracelets, montres-bracelets, bagues après lavage des mains Salisbury et al Am J infect Control 1997, Benthal Nurs Stand 1997 Toute technique invasive comporte un risque de contamination microbienne. Les règles d’asepsie, fréquemment qualifiées de "chirurgicales« , sont relativement bien définies pour l’anesthésie loco-régionale, encore que persistent un certain nombre de points de controverses. Les pratiques à visée algologique, infiltrations simples ou authentiques techniques locorégionales (blocs centraux ou périphériques, cathétérismes divers, implantations de boîtiers ou de pompes…), sont parfois réalisées de manière peu orthodoxes et l’on peut imaginer que l’incidence réelle des complications, mineures ou majeures, infectieuses ou non-infectieuses, n’est pas connue. En tout état de cause, la pratique algologique ne doit en aucun cas constituer un alibi à une paupérisation des pratiques et à l’abandon de précautions élémentaires, notamment en matière d’asepsie. Trop peu d’attention est porté, de manière habituelle, aux bijoux (montre-bracelet, bagues…), trop souvent conservé alors que des publications montrent sans ambiguïté, après lavage correct des mains, que cette pratique s’accompagne de la persistance d’une flore bactérienne plus importante par comparaison aux sujets qui ôtent tout bijou avant de pratiquer une effraction cutanée à visée diagnostique ou thérapeutique. d’après Hebl JR, Wedel D, Rathmell J. Refresher Course Lecture ASRA 2005

Le risque infectieux : des précautions simples mais essentielles Sécurité Blocs Moteurs Le risque infectieux : des précautions simples mais essentielles Désinfection cutanée : quelle solution antiseptique ?  large spectre, effet rapide et prolongé, non atténué par matériel organique ¤ povidone iodine : active G + et G-, action retardée (pénétration cellulaire iode) inactivation par sang et autres protéines Zamora et al Surgery 1985 réactions cutanées, quelques résistances Sakuragi A& A 1995 ¤ chlorhexidine en solution alcoolique : active G + et G-, virus, levures action immédiate (membranes cellulaires) et prolongée efficacité non altérée par sang et composés organiques 0 réactions cutanées, résistances exceptionnelles Désinfection cutanée : quelle solution antiseptique ? Quelle solution antiseptique adopter pour la désinfection cutanée avant une ponction, une infiltration ou un cathétérisme ? La solution très classique de povidone iodée devrait vraisemblablement être abandonnée en raison de ses inconvénients multiples. Son délai d’action tient à la nécessité d’une pénétration cellulaire de l’iode pour qu’elle puisse exercer son action anti-microbienne. Or ce délai est rarement, pour ne pas dire jamais respecté. On rapporte également quelques cas de résistance bactérienne et des réactions cutanées parfois importantes (inflammation locale). La chlorhexidine paraît plus efficace sur la plupart des micro-organismes dont elle attaque les parois cellulaires, à condition qu’il s’agisse de la solution alcoolique (deux préparations sont commercialisées). Les résistances sont exceptionnelles. Les réactions cutanées locale sont rares et transitoires; Au total, le choix ne semble donc souffrir aucune équivoque. CHLOREXIDINE ALCOOLIQUE >>> POVIDONE IODINE Gibson et al Can J Vet Res 1997 Mimoz et al Ann Intern Med 1999

Conférence d’experts SFAR/SFUM/SAMU 2004 Sécurité Blocs Moteurs Conférence d’experts SFAR/SFUM/SAMU 2004 Complications Prévention Détection Diagnostic et surveillance Risque évolutif Traitement Clinique Paraclinique Syncope vagale Eviter : milieu confiné, surchauffé, Mettre le patient en décubitus dorsal Sueurs Sensation de malaise Pâleur Syndrome vagal Bradycardie ECG : bradycardie PNI : hypotension Arrêt cardiaque Arrêt de la stimulation douloureuse, mise en position couchée, stimulation du patient, surélévation des membres inférieurs Oxygène à 100% Administration intraveineuse d'atropine (20 µg/kg) Recherche d'une cause déclenchante Réactions anaphylactiques Interrogatoire : Recherche de réactions allergiques aux anesthésiques locaux (évictions des produits en cause) Signes cutanés Signes respiratoires (bronchospasme, gène laryngée) Signes cutanés : érythème, urticaire… Signes respiratoires : bronchospasme, gène laryngée ECG : tachycardie SpO2 : hypoxie Arrêt de l'injection Administration d'antihistaminique Si hypotension artérielle grave, mise en place d'une voie veineuse, administration à dose titrée d'adrénaline Réanimation de l'arrêt cardiaque Toxicité systémique des anesthésiques locaux Respect des doses maximales Limitation des doses Test d'aspiration avant l'injection Injection fractionnée Vitesse lente de l'injection Maintien du contact verbal Bourdonnement d'oreille Hyperacousie Dysesthésies péribuccales Goût métallique, Sensation de malaise Logorrhée Troubles neurologiques : convulsions Troubles cardiaques : tachycardie, bradycardie, arrêt cardiaque ECG : Élargissement du QRS, tachycardie ventriculaire Coma Oxygène à 100%, éviter l'hypercapnie. Administration intraveineuse d'un agent anticomitial Traitement symptomatique du coma Traitement symptomatique de l'arrêt cardiaque Lipides i.v.

rapport avec taux sanguins Sécurité Blocs Moteurs Toxicité systémique  Injection intravasculaire accidentelle  Administration d ’une dose trop importante: respect doses max péri>plexus brachial>fémoral-sciatique> tronc distal  Choix de l’AL Manifestations CV et neurologiques en rapport avec taux sanguins Doses (mg/kg)

Sécurité Blocs Moteurs Toxicité systémique 1 convulsion / 500 à 800 BP BAX BIS BSC Incidence/1000 1,2 7,6* 7,9*  Convulsions toujours précédées de signes prodromiques  Tous les AL peuvent être responsables  +++++++++ Brown et al Anesth Analg 1995 (7532 BP) & Auroy et al Anesthesiology 1997

 Une sédation peut masquer ces signes d ’alerte ! Sécurité Blocs Moteurs Toxicité systémique  Connaître les signes d’alerte ! - Objectifs : frissons, secousses musculaires, trémulations, nystagmus, empâtement de la voix, logorrhée - Subjectifs : paresthésies des lèvres, sensation étourdissement, vertiges, bourdonnements d ’oreilles, troubles de la vision, diplopie, DTS  Une sédation peut masquer ces signes d ’alerte !  Concentrations élevées  convulsions, coma, dépression CV et respiratoire

 Collapsus cardio-vasculaire Inotropisme Débit cardiaque Sécurité Blocs Moteurs Toxicité cardiaque  PA d ’abord réversible, puis:  Collapsus cardio-vasculaire Inotropisme Débit cardiaque  Excitabilité Bradycardie sinusale Troubles de conduction Arythmies ventriculaires  Vasodilatation+++ Collapsus cardio-vasculaire

Toxicité systémique: prévention Sécurité Blocs Moteurs Toxicité systémique: prévention De quel volume ? De quelle dose parle t-on ? - VVP en place ??? - Matériel de réanimation ??? - Surveillance - Respect des doses recommandées Injection lente, fractionnée, test d ’aspiration

Toxicité systémique: traitement Sécurité Blocs Moteurs Toxicité systémique: traitement  Signes avant-coureurs : Rassurer, Arrêt injection d ’AL, O2 au masque, Préparer MDZ/thiopental  Convulsions: - thiopental 100 à 300 mg - midazolam 5 à 10 mg - ventilation assistée en O2 pur  Dépression cardio-vasculaire: - Remplissage ± éphédrine si hypotension - Bradycardie bien tolérée: la respecter, sinon atropine, adrénaline - ACR: intubation + ventilation, adrénaline à petites doses puis augmenter progressivement. MCE toujours prolongé++++  Troubles du rythme  Lipides i.v.

Lidocaïne: une sécurité absolue? Sécurité Blocs Moteurs Lidocaïne: une sécurité absolue? Rao RB, Ely SF, Hoffman RS. Deaths related to liposuction. N Engl J Med 1999;340:1471-5 2 des 5 décès/10 000 patients seraient en rapport avec la toxicité systémique de la lidocaïne Nisse P, Lhermitte M, Dherbecourt V, Fourier C, Leclerc F, Houdret N, Mathieu-Nolf M. Acta Clin Belg Suppl. 2002;1:51-3 Fatal intoxication after accidental ingestion of viscous 2% lidocaïne in a young child.

Cmax & Tmax Taux plasmatiques lidocaïne (µg/ml) Arrêt cardiaque Sécurité Blocs Moteurs Taux plasmatiques lidocaïne (µg/ml) 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 Arrêt cardiaque Dépression myocardique Troubles du rythme Troubles de convulsions lidocaïne: index thérapeutique élevé Intervalle + large entre neuro et  => + sécurité vs AL de longue durée (ropivacaïne, bupivacaïne) convulsions Prodromes : confusion, diplopie, goût métallique, paresthesies, myoclonies, logorrhée… Cmax & Tmax

 Efficacité des doses tests avec les nouveaux AL ! Sécurité Blocs Moteurs Owen MD et al. Anesthesiology (sous presse) Commentaires : il est très intéressant de constater que la lévobupivacaïne et la ropivacaïne n’entraînent pas les signes classiques de toxicité systémique (paresthésies buccales et goût métallique) par rapport à la lidocaïne, qui reste donc l’AL de référence pour la dose test avec ou sans adrénaline.  Efficacité des doses tests avec les nouveaux AL ! D’après Capdevila X, Benhamou D. Master Class 6 ASRA 2004

Toxicité systémique: prévention Sécurité Blocs Moteurs Toxicité systémique: prévention Doses minimale efficace Concentration basse AL peu toxique Test d’aspiration répétés Injection fractionnée (bolus de 3-5mL) Injection lente Contact verbal maintenu Arrêt d’injection si doute

présentation, doses, indications des principaux anesthésiques locaux. Sécurité Blocs Moteurs présentation, doses, indications des principaux anesthésiques locaux. Agent Présentation Indications Doses maximales [D] Lidocaïne 0,5 %, 1 % et 2 % sans adrénaline ----------------------------------------------- ou avec adrénaline 1/200 000** Xylocaïne® 5 % nébuliseur** Xylocaïne® 5 % à la naphtazoline** Xylocaïne® visqueuse (2 %)** Xylocaïne® gel urétral (2 %)** Infiltration, bloc périphérique de préférence avec une solution à 0,5 % adrénalinée ---------------------------------------------------- Infiltration, bloc périphérique Laryngoscopie Anesthésie et vasoconstriction des muqueuses avec une endoscopie ORL Anesthésie buccale. Absorption variable Anesthésie urétrale. Absorption variable 300 mg (adulte)* 5 mg/kg (enfant) ---------------------------------------- 500 mg (adulte) 6-7 mg/kg (enfant) 10 à 25 pulvérisations (adulte) 2 pulvérisations/10 kg (enfant) 25 pulvérisations (adulte) 5-8 mL (adulte) 0,1 mL/kg (enfant > 6 ans) 2 à 3 mL (adulte) un tube (adulte) Crème EMLA Tube de 30 g** Tube de 5 g** Ne pas laisser plus de 20 minutes au contact des muqueuses ou d’une plaie 30 g (adulte) 10 g (adulte, muqueuses) 0,15 g/kg (enfant) Mépivacaïne 1 % et 2 % Infiltration Bloc périphérique 200 mg (adulte) 400 mg (adulte) Ropivacaïne 0,2 %, 0,75 % et 1 % 150 mg (adulte) 2,5 – 3 mg/kg (enfant > 12 ans)

Blocs distaux = petits volumes = petites doses = sécurité  MPR Sécurité Blocs Moteurs OBJECTIF : REFERENTIEL validé par et Dans l’attente : MESURES de PRECAUTIONS  L'opérateur doit avoir été formé pour la technique choisie.  Le médecin qui réalise l'acte évalue le rapport bénéfice-risque qu'encourt le patient.  L'information et la recherche du consentement sont nécessaires chaque fois que possible.  Le patient doit être installé confortablement.  Les règles d’asepsie doivent être appliquées strictement.  Le contact verbal doit être maintenu pendant la réalisation du bloc L’utilisation d’aiguilles à biseau court est recommandée. Lorsqu’un neurostimulateur est utilisé il doit faire l'objet d'une maintenance et être vérifié avant chaque utilisation. La recherche de paresthésies est fortement déconseillée. L’apparition d’une douleur fulgurante pendant la procédure impose l’arrêt immédiat de l’injection  La prévention des risques liés à la toxicité systémique des anesthésiques locaux passe : par la connaissance et le respect des doses maximales, par des tests d'aspiration avant l'injection et répété pendant l'injection, une injection lente et fractionnée.  L'ensemble des données liées au patient, aux techniques et agents utilisés, au déroulement, aux éventuels évènements et au suivi sont consignés par écrit.  Une fiche spécifique peut être utilisée. PROPOSITION Blocs distaux = petits volumes = petites doses = sécurité  MPR Blocs proximaux = gros volumes = doses élevées = risques spécifiques  MAR

 Importance de l ’enseignement+++ Sécurité Blocs Moteurs  Importance de l ’enseignement+++  Évaluer le risque et en informer le patient  Respecter les standards de soins (prévention+++)  Complication : Reconnaître, Prendre en charge, Assumer !!!!

Merci de m’avoir écouté…