Maryan Cavicchi Créteil Que faire des immunosuppresseurs et des anti-TNF quand un cancer est diagnostiqué chez un patient atteint de MICI? Maryan Cavicchi Créteil

Pas de littérature ou presque Quelques avis d’experts

Cancer, MICI, Immunosuppresseurs et Biothérapies : Que sait-on aujourd’hui ? Comment gérer ?

Vivre donne le cancer… Un homme sur 2 Une femme sur 3

les MICI favorisent le cancer Colon (Crohn et RCH) RR 2 à 2,5 Jess et al, Gastroenterology 2012, Jess et al, Am J Gastroenterol 2013, Beaugerie et al, Gastroenterology 2013 RR 7 si maladie de plus de 10 ans et touchant plus de 50 % du colon RR 4,8 si cholangite associée Soetikno et al, Gastrointest endosc 2002 Grêle (Crohn) RR 15 à 27 Jess et al, Am J Gastroenterol 2005, Jess et al, Am J Gastroenterol 2013, Piton et al, Am J Gastroenterol 2008, Palascak-Juif et al, Inflamm Bowel Dis 2008, Laukoetter et al, J Gastrointestin Surg 2011

Les MICI favorisent le cancer Crohn Peau : RR 1,6 Poumon : RR 1,8 (tabac ?) Voies digestives supérieures : RR 2,8 (tabac ?) Vessie : RR 2 (tabac ?) Col utérin : RR 1,25 (Thiopurines ?) RCH Voies biliaires : RR 2,6 (cholangite) Leucémie : RR 2 Prostate : RR 1,8 Diminution du risque de cancer du poumon : RR 0,39 (tabac) Long et al, Gastroenterology 2012; Jess et al, Am J Gastroenterol 2013; Pedersen et al, Am J Gastroenterol 2010, Rungø et al, ECCO 2013

Les thiopurines favorisent le cancer Peau (baso et spinocellulaires) RR 1,85 à 5,9 En partie réversible Long et al, Gastroenterology 2012, Peyrin-Biroulet et al, Gastroenterology 2011, Ariyatnam et al, Am J Gastroenterol 2014 Lymphomes RR 2,4 à 7 (Méta-analyse 4,5) temps dépendant, âge-dépendant Réversible Pasternak et al, Am J Epidemiol 2013 , Khan et al, Gastroenterology 2013 Beaugerie et al, Lancet 2009, Kotlyar et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2014

Thiopurines et lymphomes au cours de la RCH Khan et al, Gastroenterology 2013

Les thiopurines favorisent le cancer Syndromes myéloprolifératifs et LAM : RR 7 Lopez et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2014 Cancers des voies urinaires : RR 2,8 Pasternak et al, Am J Epidemiol 2013 Col utérin : données contradictoires mais méfiance (HPV) Kane S et al., Inflamm Bowel Dis 2008, Magro et al, J Crohns Colitis 2014

Mais les Thiopurines diminuent le risque de cancer colo-rectal ! RR 0,1 à 0,28 Beaugerie et al, Gastroenterol 2013, Van Schaik et al, Gut 2012 Meta-analyse de 13 études et 27202 patients RR 0,52 Stein et al, DDW 2014

Le Méthotrexate ne semble pas favoriser le cancer Expérience en rhumatologie : Pas de sur-risque de lymphome Pas de sur-risque de tumeur solide Salliot et al, Ann Rheum Dis 2009; Ramiro et al, Ann Rheum Dis 2014

Les anti-TNFα favorisent-ils le cancer ? Infliximab : pas de signal Registre TREAT Etude poolée des essais randomisés Lichtenstein et al, Am J Gastroenterol 2014, Peyrin-Biroulet et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2008 Adalimumab : possible augmentation du risque en combothérapie Osterman et al, Gastroenterology 2014 Mélanome RR 1,8 Long et al, Gastroenterology 2012, Mariette et al, Ann Rheum Dis 2011

Infliximab : Registre Treat Lichtenstein et al, Am J Gastroenterol 2014

Tous antiTNFα : Etudes randomisées au cours des MICI Peyrin-Biroulet et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2008

Adalimumab : Etude poolée des essais randomisés au cours de la maladie de Crohn Osterman et al, Gastroenterology 2014

Peut-on prescrire un immunosuppresseur ou un anti- TNFα chez un patient avec antécédent de cancer ? En théorie pas avant 5 ans sauf cancer in situ (colon par exemple) col utérin peau (NMSC) Mais nous y serons de plus en plus souvent confrontés… Plus de patients sous traitement IS/biologique Plus de cancers Vieillissement de la population MICI

Dogme des 5 ans : pourquoi ? SURVIE ATTENDUE DES PATIENTS ATTEINTS DE CANCERS EN FRANCE : ÉTAT DES LIEUX, INCA 2010

Dogme des 5 ans : L’expérience en transplantation 1137 tumors treated prior to transplantation Overall recurrence post-transplant rate: 21% Penn I et al., Ann transplant 1997

Population générale : RR 1,14 MICI : RR 1,9 (non majoré par les IS) Les malades avec antécédent de cancer feront plus de cancer que les autres Population générale : RR 1,14 Curtis RE et al. National Cancer Institute, NIH 2006 MICI : RR 1,9 (non majoré par les IS) Beaugerie L et al. Gut 2013

Antécédent de cancer et anti-TNFα L’expérience en rhumatologie Dixon WG et al, Arthritis Care & Research 2010

Anti-TNFα et ATCD de cancer dans les MICI : Etude du GETAID 79 patients avec antécédents de cancer Médiane entre cancer et anti-TNFα : 17 mois Suivi médian : 21 mois 15 (19 %) cancers incidents 8 récidives 2 nouveaux cancers 5 carcinomes baso-cellulaires 5 décès 4 en rapport avec le cancer incident 1 en rapport avec la MICI Poullenot et al, JFHOD 2014

Une réflexion complexe et forcément collégiale Pronostic du cancer Ancienneté du cancer Foie, Pancréas, Poumon, Œsophage, SNC… 1 an 2 ans Colon, Voies urinaires, Ovaires, ORL … Gravité de la MICI 3 ans 4 ans 5 ans Testicule, Thyroïde, peau, sein, Prostate, Hodgkin…

MICI et ATCD de cancer : Recommandation d’experts 0-2 ans Corticoïdes, antibiotiques, thérapies nutritionnelles, chirurgie, 5-ASA 2-5 ans Monotherapie (méthotrexate, thiopurines, anti-TNFα selon les cas) Essayer de temporiser pour les cancers à haut risque de récidive Au-delà de 5 ans Privilégier une monothérapie (step-up prudent) Bernheim et al, Gut 2013 Beaugerie, manuscrit soumis, avec autorisation

MICI et ATCD de cancer : situations particulières Recommandation d’experts Dysplasie du col utérin Privilégier un anti-TNFα ou le méthotrexate Cancers cutanés NMSC : Privilégier un anti-TNFα ou le méthotrexate Mélanome : Privilégier une thiopurine ou le méthotrexate Lymphome EBV-induit Beaugerie, manuscrit soumis, avec autorisation

Cancer survenu sous immunosuppresseurs et/ou antiTNFα Amélioration de la MICI par le traitement du cancer ? Axelrad et al, Clinical Gastroenterol Hepatol 2012 Pas de modification de l’évolutivité de la MICI chez 80 patients avec cancer extra-intestinal Rajca et al, J Crohns Colitis 2014 Protocoles impliquant les anti-TNFα dans le traitement de certains cancers ! Harrison ML, et al. J Clin Oncol 2007; Brown ER, et al. Annal Oncol 2008

Cancers développés chez des patients sous anti-TNFα (ou antérieurement traités) L’expérience en rhumatologie Kaplan‐Meier curve corresponding to risk of death following cancer occurring in patients with rheumatoid arthritis (RA) who were receiving or who had previously received therapy with biologic agents and in matched RA patients who had never received therapy with biologic agents. Data represent all cancer sites combined. Patients and controls were matched for cancer site, sex, age, and year of cancer diagnosis. See Patients and Methods for details. © This slide is made available for non-commercial use only. Please note that permission may be required for re-use of images in which the copyright is owned by a third party. Raaschou et al, Arthritis & Rheumatism 2011

En cas de cancer chez un patient MICI Discussion collégiale et au cas par cas : oncologue, gastroentérologue, chirurgien, patient… En règle : Arrêt des immunosuppresseurs et anti-TNFα (sauf quelques néoplasies localisées et/ou de très bon pronostic) Privilégier le traitement de la néoplasie Si MICI active : privilégier 5-ASA, corticoïdes, nutrition, antibiotiques, chirurgie Si MICI très active : chirurgie voire méthotrexate et/ou anti-TNFα

Conclusions Pas ou peu de littérature dans le domaine des MICI Quelques données chez les patients aux antécédents de cancer Quelques avis d’experts seulement sur la conduite à tenir si un patient développe un cancer sous traitement Toujours une discussion avec le cancérologue (pronostic du cancer), le gastroentérologue (évolutivité de la MICI) et le patient (qualité de vie, risques encourus…)