d’os naviculaire accessoire (I, II et III) Imagerie multimodale des différents types d’os naviculaire accessoire (I, II et III) F Desmots, N Couppey, B Martin, C Gabaudan, Y Geffroy HIA LAVERAN - Marseille

Plan Définition Epidémiologie Anatomie et variantes de la normale Techniques d’imagerie: radiographie/scanner/IRM Clinique et imagerie Traitement Conclusion - take home messages QCM

Définition Os surnuméraire du tarse antérieur = scaphoïde tarsien accessoire En arrière du tubercule médial de l’os naviculaire Dérive de l’ossification d’un sésamoïde fibro cartilagineux intra-tendineux du tendon tibial postérieur (TTP) Site d’insertion d’une partie des fibres du TTP

Croissant aplati d’avant en arrière à concavité inférieure.

Epidémiologie 4 à 21% de la population générale Plus fréquent chez les femmes Bilatéral dans 50 à 90% des cas Symptomatique surtout à l’adolescence et chez la femme de 40-50 ans 3 types (I, II et III) Souvent associé à des lésions du tendon tibial postérieur

Anatomie et variantes de la normale

Os naviculaire accessoire type I = Os sésamoïde du tendon tibial postérieur (TTP) 30% des os naviculaires accessoires Rond ou ovalaire de 4 à 6 mm Sans rattachement à l’os naviculaire Inclus dans le segment distal du tendon tibial postérieur Contours bien limités, réguliers, corticalisés Pas d’interligne articulaire avec l’os naviculaire

Os naviculaire accessoire type I

Os naviculaire accessoire type I Scanner coupe sagittale interne TTP Os naviculaire accessoire Remerciements au Dr Koch, CHU Bichat, APHP, Université Paris VII Scanner coupe axiale

Os naviculaire accessoire type II 70% des ONA Triangulaire Taille: 9 à 12 mm Face postéro-médiale de la tubérosité médiale de l’os naviculaire Connecté à la tubérosité par du tissu cartilagineux ou fibrocartilagineux en couche épaisse d’environ 1 à 2 mm = synchondrose

Os naviculaire accessoire type II

Os naviculaire accessoire type II Synchondrose avec remaniements dégénératifs Scanner coupe axiale Scanner coupe sagittale interne

Os naviculaire accessoire type II TTP Synchondrose Rendu volumique scanner Scanner coupe sagittale interne

Os naviculaire accessoire type III = Os naviculaire cornu Correspond à une tubérosité postéro-médiale proéminente Probable os naviculaire accessoire fusionné avec la tubérosité médiale naviculaire

Os naviculaire accessoire type III Scanner coupe axiale

Clinique et imagerie

Clinique douloureuse et imagerie Type I: Tendinose du TTP Type II: Douleur face médiale de l’avant pied (tension répétée au niveau de la synchondrose, par traction du TTP sur l’os accessoire) Œdème de la synchondrose (tubérosité naviculaire médiale et os naviculaire accessoire) Inflammation des partie molles périphériques Remaniements dégénératifs de la synchondrose Perte de hauteur de l’arche interne du pied Type III: Douleur sur frottement de l’os naviculaire avec la chaussure Gêne esthétique

Clinique douloureuse et imagerie Type II: Le plus fréquemment symptomatique = syndrome de l’os naviculaire accessoire par traumatismes répétés de la synchondrose traumatisme aigu de cheville en inversion exercices physiques prolongés avec traction répétée du TTP au niveau de la synchondrose surpoids port de chaussures trop serrées

Clinique douloureuse et imagerie Tendinopathie du TTP: Association fréquente avec os naviculaire accessoire symptomatique (75%) Insertion trop proximale sur l’ONA avec perte du fonction de levier sous la malléole interne  mise en tension du tendon augmentée Perte de la fonction adductrice du pied Raccourcissement avec défaut de soutien de l’arche interne Déformation en pied plat

Clinique douloureuse et imagerie Lésion d’étirement du spring ligament: Faisceau supéro-médial calcanéo-naviculaire Déformation en pied plat Association à une tendinopathie du TTP dans 92% des cas* * Balen 0F, Helms CA. Association of posterior tibial tendon injury wtih spring ligament injury, sinus tarsi abnormality, and plantar fasciitis on MR imaging. AJR 2001;176:1137-1143.

Clinique et imagerie Syndrome douloureux de l’os naviculaire accessoire Echographie: Synchondrose: élargissement / irrégularités Tuméfaction hypoéchogène des tissus mous Douleur au passage de la sonde Scanner: Remaniements dégénératifs de la synchondrose(densification des berges, géodes osseuses sous chondrales, ostéophytes) Epaississement des parties molles (inflammation/ bursite) Tendinopathie du TTP qui apparaît épaissi

Clinique et imagerie IRM: Synchondrose asymptomatique: isosignal T1/T2 FAT SAT par rapport à la médullaire osseuse Synchondrose symptomatique: Hypo/isosignal T1 des berges Hypersignal T2 FAT SAT et PDC T1 FAT SAT après injection de gadolinium des berges + parties molles adjacentes (œdème) Bursite: collection liquidienne en hypersignal T2 FAT SAT des graisses sous cutanées au contact de l’os naviculaire accessoire avec PDC de ses parois

Clinique et imagerie Synchondrose dégénérative: Hyposignal T1 de la sclérose des berges de la synchondrose +/ microgéodes sous chondrales en hypersignal T2 Tendinopathie du TTP: Epaississement > à 8 mm et hypersignal T1 modéré/hypersignal T2 FAT SAT de son extrémité distale, PDC T1 FAT SAT après injection de gadolinium Lésion d’étirement du spring ligament: Epaississement et hypersignal T2 FAT SAT

Cas clinique Patient de 27 ans, semi-marathonien consultant pour des douleurs latéro internes chroniques de la cheville gauche avec un ATCD d’entorse bénigne en valgus. A l’examen clinique, il n’existe pas de laxité. Un point douloureux exquis à la palpation est noté en région pré et sous malléolaire interne, siège d’un discret œdème des parties molles. Une IRM de cheville est réalisée pour bilan.

IRM en coupe axiale T1 SE montrant un os naviculaire accessoire de type II (flèche blanche) avec un hypersignal hétérogène modéré de l’insertion naviculaire distal du tendon tibial postérieur (flèche blanche en pointillé). IRM en coupe coronale T2 FAT SAT avec épaississement du tendon tibial postérieur ainsi qu’un aspect épaissi et en hypersignal du faisceau supéro médial calcanéo-naviculaire ou spring).

Syndrome de l’os naviculaire accessoire type II IRM en coupes axiale (à gauche) et sagittale (à gauche) séquence STIR mettant en évidence un oedème médullaire de la tuberosité médiale de l’os naviculaire et de l’os naviculaire accessoire sous la forme d’un hypersignal. Hypersignal global de la synchondrose et des parties molles périphériques. (flèches blanches). Tendinose du tendon tibial postérieur en hypersignal STIR et épaissi (flèche blanche en pointillé). Absence de rupture ou de ténosynovite associée.

Diagnostics différentiels Entorse du ligament deltoïde Fracture de l’os naviculaire Pseudarthrose d’une fracture de la tubérosité postéro-médiale de l’os naviculaire Arrachement de l’insertion naviculaire du TTP Rupture distale du tendon tibial postérieur Maladie de Köhler de l’os naviculaire

Traitements Médical: Antalgiques, AINS Orthèse plantaire Infiltration locale de corticoïdes Port de chaussures adaptées Chirurgical (rare) mais bon pronostic Type I: résection de l’os naviculaire accessoire situé dans le TTP Type II: Résection complète de l’os naviculaire accessoire et réinsertion des fibres tendineuses du TTP sur la tubérosité médiale naviculaire Type III: remodelage de la tubérosité postéro-latérale naviculaire proéminente (rabotage)

Conclusion - Take home message Os naviculaire accessoire = 2ème os accessoire du pied (jusqu’à 20 %) 3 types Le type 2 est le plus fréquemment symptomatique Douleurs face médiale du médio-pied Diagnostic à savoir évoquer souvent associée à une tendinopathie du TTP

Conclusion - Take home message La radiographie permet le plus souvent d’en faire le diagnostic IRM+++ Visualisation des remaniements oedémato-inflammatoires et dégénératifs de la synchondrose surtout pour le type II

Bref… ONA type I: tendinopathie TTP ONA type II: ONA type III: Synchondrose symptomatique Oedème de la synchondrose et de la tubérosité médiale de l’os naviculaire et de l’ONA Remaniements dégénératifs Inflammation du tissu graisseux adjacent +/-bursite. Tendinopathie du TTP ONA type III: Bursite (parties molles) Oedème du tubercule médial proéminent

Bibliographie Bennett GL, Weiner DS. Surgical treatment of symptomatic accessory tarsal navicualr. J Ped Orthoped 1990;10:445-9. Miller TT, Staron RB. The symptomatic tarsal navicular bone :Assesment with MR-Imaging. Radiology 1995;195:849-53. Demeyere N, De Maesneer M, Osteaux M. Quizz case. Symptomatic type II accessory navicualr. Eur J Radiol 2001;37:60-63. Kidner FC. The prehallux in its relation to flat-foot. J Bone Joint Surg Am 1929;111:831. Chater EH. Foot pain and the accessory navicualr bone. Irish J Med Sci 1962;442:471-75. Choi YS, Lee KT, Kang HS, Him EK. MR imaging findings of painful type II accessory navicualr bone : correlation with surgical and pathologic studies. Korean J Radiol 2004;5:274-79. Balen 0F, Helms CA. Association of posterior tibial tendon injury wtih spring ligament injury, sinus tarsi abnormality, and plantar fasciitis on MR imaging. AJR 2001 ;176 :1137-1143. Jasiewicz B, Potaczek T, Kacki W, Tesiorowski M, Lipik E. Results of simple excision technique in the surgical treatment of symptomatic accessory navicular bones. Foot and ankle surgery 2008;14:57-61.

QCM L’os naviculaire accessoire: Est un os accessoire peu fréquent Il en existe 3 types différents Il n’est jamais symptomatique Un bilan radiographique standard permet de les typer Il siège à la face interne de l’os naviculaire

Réponses B, D

QCM L’os naviculaire accessoire: Le type I correspond à un petit os (3 mm) enchassé dans le TTP La synchondrose du type II est une articulation mobile Le type II est le plus souvent asymptomatique L’association à une tendinopathie du TTP est fréquente Il peut être à l’origine d’une déformation en pied plat

Réponses A, C, D, E

QCM L’os naviculaire accessoire: L’IRM est le meilleur examen dans les cas symptomatiques Elle montre un œdème osseux de la synchondrose et des parties molles (type II) Un remodelage dégénératif de la synchondrose peut s’observer Le spring ligament n’est jamais atteint en cas de synchondrose symptomatique Un des diagnostics différentiels est la rupture aigue de l’insertion distale du TTP sur l’os naviculaire

Réponses A, B, C, E