CONDUITE A TENIR DEVANT DES OEDEMES DES MEMBRES INFERIEURS Pr Jamil HACHICHA Service de Néphrologie CHU Hedi Chaker Sfax

Cas clinique 1 Enfant 7ans…adressé pour oedeme des membres inferieurs d’installation brutale… A l’examen: Oedeme des paupières; pli du drap PA :94/52mmHg..Urine:A++++…H0 Créat:52micm/l…PT:48g/l…Alb18g/l

Cas clinique2 Femme 65 ans: Oedemes des pieds et des 2 jambes… hypertendue… amlodipine 10 mg/j IMC:23…TT:82cm PA:183/66mm Hg Glycemie:1,05 g/l Creatininémie:75 micrm/l…DFG:72 ml/mn Cholesterol:1,75g/l…LDL :1d/l…TG:1.49g/l B.Urine:A:0…H:0

Cas clinique3 Homme 58 ans…CMD…FE 25% Œdèmes généralisés PA:98/55mmHg…ext. froides..Diurese:240ml/ Urée:28mm/l…Creatininémie:144microm/l Na:124 Turj J…RHJ.HMG douleureuse..R.crép..Galop Ascite Radio.Thorax:CM+oedeme intest+EP

PLAN 1-Définition 2-Différent types 3-Mécanismes 4-oedeme généralisé 5-Oedeme localisé

DEFINITION Accumulation visible ou palpable des fluides dans le tissu interstitielle.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :Œdème ou myxœdème, ou myxédème

PLAN 1-Définition 2-Différents types 3-Mécanismes 4-oedeme généralisé 5-Oedeme localisé

2 TYPES D’OEDEME 1-Oedeme généralisé: Bilan sodé et hydrique positif(HEC) 2-Oedeme localisé Inflammation Ins. Veineuse ou lymphatique

PLAN 1-Définition 2-Différent types 3-Mécanismes 4-oedeme généralisé 5-Oedeme localisé

MECANISMES 1-Altération de l’hémodynamique capillaire: * Pression hydrostatique * Pression oncotique * Perméabilité capillaire 2-Rétention hydro-sodée *Rétention par rein;SN,IR *Diminution volémie efficace:IC,Cirrhose

Tissue Fluid small vein small artery cells venule arteriole capillaries tissue fluid In lymphatic - 30 l of plasma pass out of capillaries/ day into the Interstitial Fluid. -27 l resorbed by capillary -3 l left in tissue spaces get resorbed by lymphatics.

REIN HORMONES Capillaires

Formation des œdèmes

Nephrotic Syndrome/Hypoalbuminemic states The primary alteration: decreased colloid oncotic pressure protein loss in the urine severe nutritional deficiency protein loss enteropathy congenital hypoalbuminemia liver cirrhosis Promotes fluid move into the interstitium Causes hypovolemia salt/water retention activation RAA axis etc

REIN Hormones SRA…Fac Na Capillaires

Systemic Edema Congestive heart failure Baisse DC

Systemic Edema

PLAN 1-Définition 2-Différent types 3-Mécanismes 4-oedeme généralisé 5-Oedeme localisé

Oedeme généralisé:Clinique Bilatéraux Ascite Symetrique Hydro thorax Blanc Péricarde Mou Indolore Prenant godet Déclive Importance:Poids Oedeme+Epench. :Anasarque

Diagnostic des œdèmes généralisés

COEUR

FOIE

REIN Tracé : 300 mg/l + : 500 mg/l ++ : 1g/l +++ : 3 g/l ++++ : 20 g/l

Examens para cliniques

Oedeme généralisé:Para clinique Hémodilution: Protidémie et Ht Epanchement :transudat.protide<20g/l Natriurese effondrée au début puis égale au apport

Cause des œdèmes généralisés

Oedèmes systémiques Hypoalbuminémie : ≤ 2.5 g/dL Dénutrition sévère et/ou catabolisme Malabsorption Entéropathie Ischémie chronique SANS angine mésentérique

Néphropathie Gravidique OEDEME :Apparition brutale et/ou intense

NEPHROPATHIE GRAVIDIQUE ENDOTHELIOSE SUREXPRESSION PLACENTAIRE DE LA FORME SOLUBLE DU RECEPTEUR DE TYPE 1 DU VEGF« sFlt1 »

Oedeme cyclique idiopatique Oedème cyclique idiopathique Définition du mot Oedème cyclique idiopathique :  - Oedème cyclique idiopathique ou syndrome de Mach : épisodes de rétention hydrosodée survenant chez la femme, surtout en fin de cycle et se traduisant par une prise poids, un gonflement généralisé des tissus. - A ces signes peuvent s'associer des maux de tête, une fatigue, une irritabilité, une constipation.

Oedèmes systémiques “Capillary leak syndrome” Diabète de longue date LED Angioedème Sepsis Grands brûlés Idiopathique: maladie de Clarkson

Maladie de Clarkson L'hyperperméabilité capillaire, également appelée syndrome de fuite capillaire ou maladie de Clarkson est une maladie rareoù le nombre et la taille des pores des capillaires augmentent, déclenchant une fuite de liquide du sang vers le liquide interstitiel, ce qui entraîne une hypotension (baisse dangereuse de la pression sanguine), un œdème et de multiples défaillances d'organesdues à une irrigation sanguine insuffisante.

Traitement des œdèmes généralisés 1-Restriction sodée:2à4 g/j(34à68mm/j Na) 2-Diurétique: *Furosémide20à500mg/j…péros ou IV *anti aldostérone *Thiasiques 3-Perfusion Albumine

Oedèmes systémiques Médicamenteux Vasodilatateurs Surtout Bloqueurs Ca++ Dihydropyridines surtout, souvent insidieux Amlodipine > felodipine > nifedipine Diltiazem > verapamil, à hautes doses TZD Avandia™ et Actos™ AINS, que ce soit COX-1 ou COX-2, sauf AAS Anti-dépresseurs sauf Prozac™ et Effexor™ Neurontin™, Lyrica™

Oedema Index= % Subcutaneous tissue pressure +% Ankle volume Ankle oedema is complained less frequently than with other dihydropyridine Ca-antagonists 10 20 30 40 50 60  % Oedema Index= % Subcutaneous tissue pressure +% Ankle volume Amlopidine 7.7 mg (n = 16) Nifedipine GITS 49 mg (n = 17) Felodipine 8.2 mg (n = 15) Isradipine 6.9 mg (n = 14) Lacidipine 5 mg Manidipine 16 mg (n = 18) Objectively, Manidipine yields less ankle oedema than other calcium channel blockers. Fogari R et al. J Hypertens 2000; 18: 1871-75

Augmentation de la pression capillaire hydrostatique LES MECANISMES MICROVASCULAIRES IMPLIQUES DANS LA GENESE DES OEDEMES DES INHIBITEURS CALCIQUES dysfonctionnement du sphincter pré-capillaire Augmentation du tonus sympathique Déséquilibre du tonus artériolo-venulaire Augmentation de la pression hydrostatique Vasoconstriction veineuse Augmentation de la pression capillaire hydrostatique Fuite liquidienne transcapillaire Adapted from Gustafsson J Cardiovasc Pharmacol, 10(Suppl 1): S121-S131

Oedèmes systémiques Médicamenteux Vasodilatateurs Surtout Bloqueurs Ca++ Dihydropyridines surtout, souvent insidieux Amlodipine > felodipine > nifedipine Diltiazem > verapamil, à hautes doses TZD:GLITAZONES Avandia™ et Actos™ AINS, que ce soit COX-1 ou COX-2, sauf AAS Anti-dépresseurs sauf Prozac™ et Effexor™ Neurontin™, Lyrica™

Oedèmes systémiques Médicamenteux Stéroides Surtout si Prednisone™ ≥ 7.5 mg/jour ou Decadron™ Oestrogènes et progestatifs CO ou HTR Androgènes SI surdosage Pramipexole (Mirapex™) (Antiparkinsonien/) Docetaxel (Taxotere™) (Anti-neoplasique/Lymphoedeme)

PLAN 1-Définition 2-Différent types 3-Mécanismes 4-oedeme généralisé 5- Oedeme localisé

Oedèmes localisés Causes veineuses Syndrôme post-phlébitique Plus par incompétence valvulaire que par obstruction Valve poplitée ou plus proximale atteinte Insuffisance modérée à sévère saphène interne Examiner en position debout Si doute, Duplex veineux nécessaire Insuffisance sévère saphène externe Duplex veineux souvent nécessaire

Oedèmes localisés Causes veineuses: Varices Varices non-saphéniennes Varices saphène interne Varices saphène externe

Oedèmes localisés Lymphoedème Primaire Précoe Tardif Associé au Klippel-Trenaunay Associé au “Yellow nail syndrome” Secondaire Néoplasie pelvienne et lymphomes Chirurgie locale ou pelvienne ou aortique Radiothérapie, même 10 ans plus tard Trauma M Inf Filariose

SYNDROME DE KLIPPEL-TRENAUNAY Gigantisme monomyélique+troubles circulatoire+dvp osseux

Syndrome rare, acquis, qui associe “Yellow nail syndrome” ongles jaunes, épais, bombés à croissance lente voire nulle lymphoedème des membres manifestations respiratoires chroniques : pleurésie exsudative et/ou chyleuse, dilatations des bronches, pneumonies récidivantes, sinusites chroniques

Cas clinique 1 Enfant 7ans…adressé pour oedeme des membres inferieurs d’installation brutale… A l’examen: Oedeme des paupières; pli du drap PA :94/52mmHg..Urine:A++++…H0 Créat:52micm/l…PT:48g/l…Alb18g/l

Cas clinique1 Syndrome néphrotique Néphrose lipoidique PBR:Pas Corticothérapie

Cas clinique2 Femme 65 ans: Oedemes des pieds et des 2 jambes… hypertendue… amlodipine 10 mg/j IMC:23…TT:82cm PA:183/66mm Hg Glycemie:1,05 g/l Creatininémie:75 micrm/l…DFG:72 ml/mn Cholesterol:1,75g/l…LDL :1d/l…TG:1.49g/l B.Urine:A:0…H:0

Cas clinique2 HTA à RCV très élevé…mal équilibré Oedeme d’origine mdt Ica:Stop Diurétique/IEC/ARAII

Cas clinique3 Homme 58 ans…CMD…FE 25% Œdèmes généralisés PA:98/55mmHg…ext. froides..Diurese:240ml/ Urée:28mm/l…Creatininémie:144microm/l Na:124 Turj J…RHJ.HMG douleureuse..R.crép..Galop Ascite Radio.Thorax:CM+oedeme intest+EP

CONCLUSIONS Diagnostic facile Type: Généralisé ou localisé Généralisé: Rein Foie,Cœur,Dénutrion,Gs Mdt:Ica.AINS Localisé: Veine-Lymphe-causes locales