Mémoire DES Anesthésie-Réanimation coordonnateur: Pr PLAUD Insertion de drains thoraciques à l’aide d’un mandrin long béquillé : évaluation d’une nouvelle méthode Sous la direction Dr COOK et Dr AÏT MAMAR Réanimation polyvalente, Hôpital Henri Mondor 08/09/2016

Recommandations British Thoracic Society (BTS): Drains thoraciques en position apicale pour épanchement aérique Position basale pour épanchement liquidien ou mixte Malposition fréquente et principale cause de drain non fonctionnel

Rappels Différentes techniques de drainage Complications Technique de Seldinger Technique chirurgicale Complications Morbidité et mortalité: 3% à 37% Malpositions: complication la plus fréquente (3% à 3O%) Autres Complications Trocart: facteur prédictif de complications

Objectifs Nouvelle technique imaginée pour insertion et placement drains Utilisation mandrin long béquillé Hypothèse: utilisation du mandrin améliore le positionnement des drains Mandrin long béquillé servant de guide d’après Gottlieb

Objectifs Objectif principal: Objectifs secondaires: évaluation taux bon positionnement drains thoraciques insérés selon la nouvelle technique comparée à méthode conventionnelle Objectifs secondaires: Efficacité drainage Complications (traumatismes d’organes, infections) Durée drainage et de séjour dans l’unité

Matériels et méthodes Etude rétrospective type avant /après Monocentrique: service de réanimation/USC Hôpital Henri Mondor (accueil polytraumatisés)

Matériels et méthodes Critères d’inclusion: Critères Exclusion: Drainage chirurgical Epanchement liquidien ou aérique Critères Exclusion: Troubles coagulation Dossiers incomplets (pas d’imagerie)

Matériels et méthodes Protocole: Inclusion en 2 temps: prospectif (groupe N) et rétrospectif (groupe C) Drainage par internes supervisé Repérage par radio thorax ou échographie

Matériels et méthodes Analgésie selon état conscience du patient (local, morphinique) Incision et Dissection avec pince Kelly ( voie axillaire) Groupe N: mandrin long béquillé courbé dans drain sert de guide Radio thorax de contrôle: analyse images en aveugle Choix du drain selon

Critères de jugement Critère principal: Positionnement du drain Radio thorax de face ou scanner thoracique Zone 1: pneumothorax Zone 2: Epanchement liquidien ou mixte d’après Katballe et al: A novel device for acurate chest tube insertion:a randomized controlled, Ann Thorac. Surg.

Drain thoracique en place Drain thoracique pas en place

Critères de jugement secondaires Evaluation efficacité drainage: Poumon non recollé, cul de sac non visible sur radio suivant pose repose drain Taux de complications Traumatismes d’organes, infection Durée drainage et séjour en réanimation

Analyse statistique et Ethique Variables quantitatives: médiane [25ème – 75ème percentile] Comparaison des 2 techniques par test Mann-Whitney Variables qualitatives: nombre et pourcentage Nombre et pourcentage Comparaison des 2 techniques par test chi 2 ou exact de Fischer Significativité: p<0.05 Information orale et avis favorable comité éthique

Résultats 61 drains thoraciques posés pendant la période d’étude 262 35 patients drainables selon la nouvelle technique 26 patients inclus dans le groupe N 262 25 patients analysés groupe mandrin 26 patients drainés par méthode de Seldinger 0262 9 patients drainés avec méthode conventionnelle 1 patient exclu: Imagerie non disponible 26 patients 26 patients groupe conventionnel

Caractéristiques population   Méthode MLB (n=25) Méthode conventionnelle (n=26) P Age (année) 56 [35-68] 44 [31-65] 0.61 Sexe (M, %) 19 (76) 20 (77) 0.94 IMC (kg/m²) 24.7 [22.8-26.5] 23.5 [22.5-26.6] 0.3 SAPS II 27 [17-35] 29 [20-55] 0.29 ISS trauma 22 [15-33] 33 [18-50] 0.13 Ventilation mécanique 11 (44) 13 (50) 0.67 Anticoagulation 0 (0) 5 (19) 0.051 Antiagrégation 3 (12) 0.7 Plaquettes<50000/mm³ 1 (4) 1 TP<50% Mortalité 5 (20) 7 (27) 0.56 Données qualitatives: nombre n, pourcentage entre () Données quantitatives: médiane, Interquartile 25 et 75 entre []

Méthode conventionnelle Caractérisitiques de drainage Méthode MLB (n=25) Méthode conventionnelle (n=26) p Lieu drainage: -SSPI/déchocage -USC/réa -Bloc opératoire 11 (44) 14 (56) 0 (0) 14 (54) 11 (42) 1 (4) 0.48 Drainage urgent 9 (36) 12 (46) 0.36 Vérification drain par radio 25 (100) 24 (92) 1 Nature épanchement -Hemothorax -Hemopneumothorax -pneumothorax -Transudat et exsudat 10 (40) 3 (12) 18 (69) 7 (27) 0.OOO1 Origine épanchement -Traumatique 16 (64) 17 (65) 0.21 Calibre drain (Fr) 24 [24-28] 24 [24-24] Temps de pose (s) 296 [103-375] Non mesuré Données qualitatives: nombre n, pourcentage entre () Données quantitatives: médiane, Interquartile 25 et 75 entre []

Critère principal: position des drains 19/25 (79%) drains thoraciques en place groupe mandrin 12/26 (46%) drains thoraciques en place groupe conventionnel OR=4.43, IC 95%=[1.27-15.49] p=O.O16

Critères secondaires Efficacité drainage: Les complications Groupe N: 23/25 (92%) efficaces contre 20/26 (77%) groupe C, OR=0.29 IC 95% [0.05-1.6], p=0.25 Pas de différence dans la repose de drains Les complications Pas complications majeurs (perforation d’organes, hémmorragie) 1 complication infectieuse dans chaque groupe

Critères secondaires Durée drainage Durée séjour 5 jours [3-9] groupe N contre 3.5 jours [2-8.75] dans groupe C, p=0.59 Durée séjour 6 jours [4-26] groupe N contre 8 jours [4-10] groupe C, p=0.64

Discussion Taux de malposition: Dans littérature 3% à 30% contre 54% dans groupe C Bailey, R. C. Complications of tube thoracostomy in trauma. J. Accid. Emerg. Med. Rouby, J.-J. Incidence of Chest Tube Malposition in the Critically Ill. Anesthesiology Critères différents selon études ou alors moins bien définis Protic, A. et al. Accuracy of targeted wire guided tube thoracostomy in comparison to classical surgical chest tube placement – A clinical study. Injury

Discussion D’autres études pour améliorer le drainage base sur outil incurvé Etude Position optimale Groupe évalué Groupe contrêle p Katballe et al. 83% 53% p=0.0013 Protic et al. 78.4% 36.6% p<0.001 Dural et al. 100% 74.5% P=0.001 Etude actuelle 79% 46% P=0.016

Discussion Controverse sur intérêt d’optimiser position Pas de différence dans efficacité et repose de drains dans notre étude Baldt, M. M. et al. Complications after emergency tube thoracostomy: assessment with CT. Radiology: Benns, M. V. et al. Does chest tube location matter? An analysis of chest tube position and the need for secondary interventions: J. Trauma Acute Care Surg. Durée drainage Critères ablation drain variables selon équipes Ventilation mécanique

Limites Certains critères pas étudiés Pas d’évaluation efficacité selon position antérieur et postérieur Étude rétrospective sans randomisation Pas de calcul de sujets Population différente

Perspective Etude préliminaire Étude prospective en cours associant étude critères manquants

Conclusion Optimisation du positionnement drains thoraciques par mandrin long béquillé Pas de majoration des complications Pas d’amélioration efficacité drainage