TRANSMISSIONS CIBLEES

« Ce qui est noté est considéré comme fait. En la matière, le juge applique une règle d’or : « Ce qui est noté est considéré comme fait. Ce qui n’est pas noté est considéré comme non fait. ». 28/01/2015 J.C-V

PLAN CADRE LEGISLATIF ORIGINE DES TC DEFINITION DES TC CIBLE ET DAR DEFINITION DIAGNOSTIC INFIRMIER EXEMPLE DE CIBLE MACROCIBLE LES OBJECTIFS DES TC 28/01/2015 J.C-V

CADRE LEGISLATIF Décret 2004-802 du 29 juillet 2004 Article R. 4311-3 - L’IDE identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en oeuvre les actions appropriées et les évalue. Il est chargé de la conception, de l'utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers. Article R.4311-4 - Lorsque les actes accomplis et les soins dispensés relevant de son rôle propre sont dispensés dans un établissement ou un service à domicile à caractère sanitaire, social ou médico-social, l'infirmier ou l'infirmière peut, sous sa responsabilité, les assurer avec la collaboration d'aides-soignants, d'auxiliaires de puériculture ou d'aides médico-psychologiques qu'il encadre et dans les limites de la qualification reconnue à ces derniers du fait de leur formation. 28/01/2015 J.C-V

CADRE LEGISLATIF les recommandations de la HAS (Manuel de certification V2010 de Juin 2009) Critère 14.a Gestion du dossier du patient E2 Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient sont tracés en temps utile dans le dossier du patient 28/01/2015 J.C-V

ORIGINE DES TRANSMISSIONS CIBLEES Ce type de transmission a été élaboré vers 1980 aux États-unis par S. LAMPE et A.HITCHCOCK et introduit en France vers 1990 par Cécile BOISVERT dans le cadre de la formation continue au GRIEPS GRIEPS / Groupe de Recherche et d’Intervention pour l’Education Permanente des Professionnels de Santé 28/01/2015 J.C-V

DEFINITION DES T.C C’est une écriture structurée résultant d’un raisonnement clinique individuel ou collectif qui permet de visualiser la cohérence entre un problème de santé (la cible) et ses caractéristiques personnalisées (données). La pertinence de cette première écriture oriente le choix des interventions des soins personnalisés (actions) et l’évaluation de l’efficacité des interventions de soins (résultats) 28/01/2015 J.C-V

Les informations sont libellées en : C=Cibles D=Données décrivant ou précisant la cible, A=Actions concernant les soins effectués ou réalisés R=Résultats décrivant les données nouvelles suite aux actions entreprises 28/01/2015 J.C-V

UNE CIBLE LA CIBLE EST UN BUT QUE L’ON VISE, ET SUR LEQUEL ON VISE CIBLER, cœur de la cible Faire mouche Tirer dans le mille Tomber juste Toucher juste LA CIBLE EST UN BUT QUE L’ON VISE, ET SUR LEQUEL ON VISE 28/01/2015 J.C-V

DEFINITION DE LA CIBLE (TC) Énoncé concis et très précis qui attire l’attention par rapport à ce qui se passe pour la personne soignée ou à son entourage. 28/01/2015 J.C-V

de l’analyse des données D’où sort cet énoncé? Cet énoncé très précis qui attire l’attention sur ce qui se passe chez le patient ou son entourage résulte de l’analyse des données 28/01/2015 J.C-V

La « cible » est centrée sur la personne soignée À un moment donné Dans un temps donné Gérée dans un temps relativement court 28/01/2015 J.C-V

Ce qu’est la cible écrite après avoir transcrit les données lors de son apparition, est cohérente avec les données transcrites, un mot ou un groupe de mots, un terme choisi, précis et explicite pour le professionnel qui écrit et celui qui lit, est centrée sur le patient ou son entourage, est suivie au fur et à mesure de l’évolution de l’état de santé du patient, bouclée quand elle est terminée. 28/01/2015 J.C-V

La cible peut être : Un événement au cours d’un épisode de soins (1ère cure de chimiothérapie, visite d’une personne ressource…..) Une modification de comportement (anxiété, chagrin, confusion …) Un diagnostic infirmier (incapacité à se laver, isolement social, perturbation de l’image corporelle, peur….) Un changement dans l’état de santé (dyspnée, douleur) Une réaction à la maladie ou aux soins (allergie, intolérance….) L’intervention d’un autre professionnel (diététicienne, institutrice, bénévoles de l’association des alcooliques anonymes…) 28/01/2015 J.C-V

DEFINITION DU DIAGNOSTIC INFIRMIER " Le diagnostic infirmier est l'énoncé d'un jugement clinique sur les réactions aux problèmes de santé présents et potentiels, aux processus de vie d'une personne, d'une famille ou d'une collectivité. Les diagnostics infirmiers servent de base pour choisir les interventions de soins visant l'atteinte des résultats dont l'infirmière est responsable" 28/01/2015 J.C-V

Les différents types de cible La cible réelle = affirmation d’une réaction de la personne soignée positive ou négative La cible réelle positive=(motivation à pratiquer son auto-sondage urinaire…) La cible potentielle= risque, danger prévisible qu’il vaut mieux éviter par des mesures préventives La cible possible = qui peut être ou ne pas être (suspicion) La cible évènement en lien avec la cible dominante pouvant être soit une cible réelle, soit potentielle (c’est la seule fois, ou en cible on aura un acte de soins car c’est lui qui constitue l’évènement pour le patient) 28/01/2015 J.C-V

Ce que n’est pas la cible 28/01/2015 J.C-V

La cible n’est pas : Un diagnostic médical Un acte de soins infirmier Un jugement de valeur Un besoin fondamental le problème du soignant, de l’information « à tout prix » pour justifier sa présence. 28/01/2015 J.C-V

C.D.A.R = Cible = Donnée = Action = Résultat C D A R 28/01/2015 J.C-V

5 étapes de la démarche de soins Recueil des données Analyse et interprétation des données (raisonnement clinique diagnostique) Planification des soins : identification des problèmes de santé du patient et les interventions prévues (projet de soins) Réalisation des soins Évaluation des résultats obtenus =>réajustements nécessaires=>résolution du problème 28/01/2015 J.C-V

5 étapes de la démarche de soins Recueil des données Analyse et interprétation des données Planification des soins (identification des problèmes de santé du patient et les interventions prévues) Réalisation des soins Évaluation des résultats obtenus =>réajustements nécessaires=>résolution du problème D D C A R 28/01/2015 J.C-V

Les données 3 types de données Données subjectives du patient Données objectives du soignant Les facteurs favorisants 28/01/2015 J.C-V

Données subjectives du patient Ce sont les dires du patient (il n’y a que lui qui peut exprimer, décrire ce qu’il ressent) => faites le parler en relatant ses dires 28/01/2015 J.C-V

Données objectives du soignant 2 types : Les données objectives ce qu’il voit (yeux), ce qu’il entend(l’ouie) ce qu’il sent (odorat) ce qu’il touche, qu’il palpe (le toucher) Les données mesurables (mesures effectuées pour valider ou infirmer les hypothèse posées :T°et/ou TA, et/ou pulsations, et/ou dextro, et/ou BU………) 28/01/2015 J.C-V

Les facteurs favorisants Les causes (physiologiques ou situationnelles) pouvant expliquer la réaction du patient 28/01/2015 J.C-V

LES ACTIONS Quelles actions appropriées pour traiter les données? -interventions en soins relevant du rôle propre -interventions du rôle en collaboration avec le médecin, les autres partenaires 28/01/2015 J.C-V

Les résultats Sur le patient des actions entreprises Amélioration Disparition des données cliniques Exprimés sous forme de nouvelles données (les dires du patient, les données objectives du patient observables et mesurables) 28/01/2015 J.C-V

CIBLE DONNEES ACTIONS Horodatage NOM FONCTION RESULTATS Date = J/M/A Heure de la rédaction des transmissions NOM lisible, en clair FONCT en abrégé (IDE, AS, AP, etc.) l’analyse des données 1-Données subjectives 2-Données objectives observables mesurables 3. Facteurs favorisants Du rôle propre -soins de base -soins relationnels -soins éducatifs Du rôle en collaboration Quelque soit le résultat (sans effet, intermédiaire ou positif), Celui-ci sera exprimé sous forme de données objectives, observables, mesurables 28/01/2015 J.C-V

Horodatage NOM FONCTION CIBLE DONNEES ACTIONS RESULTATS Date = J/M/A Heure de la rédaction des transmissions NOM lisible, en clair FONCT en abrégé (IDE, AS, AP, etc.) (Ouverture de la cible Cible reprise à chaque équipe (même intitulé) jusqu’à cible résolue Fermeture de la cible) Situation clinique initiale qui déclenche Traitement Actions de réajustement Nouvelles actions Un résultat Aucun résultat ou insatisfaisant Nouveau résultat insatisfaisant Résultat positif 28/01/2015 J.C-V

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Les transmissions ciblées utilisent 2 codages de cibles : CODAGE DE CIBLES Les transmissions ciblées utilisent 2 codages de cibles : Les cibles Les macro cibles. 28/01/2015 J.C-V

Définition de la macro cible C’est la PHOTOGRAPHIE du patient : à un moment clé de prise en charge à une phase précise de prise en charge C’est une SYNTHESE ORGANISEE des informations recueillies à ce moment-là soit reprise des éléments figurant déjà par ailleurs (recueil de données, feuille de surveillance…) mais indispensables à classer pour constituer cette photographie : éléments significatifs => une vue d’ensemble cohérente et globale de la personne et de sa prise en charge vis-à-vis du (ou des) problème (s) de santé posés 28/01/2015 J.C-V

Les macrocibles présentent les informations concernant la personne soignée, de façon structurée et synthétique à une phase précise de sa prise en charge : Admission (à l’accueil) Retour au bloc Sortie des soins intensifs, Transfert d’une unité à une autre, Départ au domicile ou vers une institution…. NB: La macro cible d’admission se fait à l’accueil sur la feuille prévue à cet effet. Tous les autres macro cibles dites de « relais » sont réalisées sur la feuille de transmissions ciblées de façon chronologique 28/01/2015 J.C-V

Elle peut aussi se faire dans un ordre différent MTVDE par exemple MACROCIBLE 5 items Maladie Thérapeutique Vécu Environnement Développement Elle peut aussi se faire dans un ordre différent MTVDE par exemple 28/01/2015 J.C-V

MACROCIBLE Maladie (motif de l’hospitalisation, descriptif clinique du patient à l’arrivée avec évaluation systématique de la douleur à l’arrivée) Thérapeutique => antérieur : ce qu’il avait déjà en arrivant dans l’unité de soins, régime alimentaire,familles médicamenteuses à énumérer seulement, appareillages …… =>actuel : ce que vous avez fait durant ce moment clé, consignes particulières, mise en place de …. =>prévisible : ce qui est prévu prochainement (après le poste de travail où s’est présenté le moment clé de prise en charge), RV examen (s) pris, moment de l’intervention chirurgicale (date ou heure)…. 28/01/2015 J.C-V

MACROCIBLE Vécu = Ici et maintenant : les réactions du patient/situation qu’il est en train de vivre (relater ses dires et s’il ne parle pas, décrire le comportement non verbale) Environnement = Éléments significatifs d’ordre familial ou social, Accompagnants, Actions faites ou non en lien avec le vécu/environnement 28/01/2015 J.C-V

MACROCIBLE Développement =>antérieur : antécédents médicaux & chirurgicaux significatifs, dépendances acquise =>actuel : résultats de l’analyse de la situation du patient faite par le soignant, cibles dominantes (identification des risques et problèmes) établissement du plan de soins (diagramme de soins) =>prévisible : devenir probable du patient à organiser 28/01/2015 J.C-V

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Diagramme de soins en collaboration 28/01/2015 J.C-V

Le diagramme de soins est un outil complémentaire indispensable aux transmissions ciblées. 28/01/2015 J.C-V

Accolé à un code renvoi à une transmission ciblée * Accolé à un code renvoi à une transmission ciblée 28/01/2015 J.C-V

LES 2 OUTILS COMPLEMENTAIRES ET INDISPENSABLE AU RAISONNEMEN CIBLE DIAGRAMME DE SOINS TRANSMISSIONS CIBLEES Pour programmer et valider ce qui est : -nouveau -habituel -répétitif -sans particularité à signaler C’est la représentation du PLAN DE SOINS INDIVIDUALISE Il comprend : - les actes du rôle propre - les actes du rôle prescrit - les actes de tous les acteurs de soins Il illustre le niveau de qualité des soins et permet de vérifier l'adéquation entre les besoins, demandes de la personne et la réalité des soins effectués Pour faire connaître et prendre connaissance de : - ce qui pose problème - ce qui nécessite une intervention particulière - ce qui oblige à une surveillance rapprochée Mais aussi - Les progrès - Les améliorations - Les demandes spécifiques - Les actions réalisées - Les réajustements opérés Les transmissions sont écrites sous forme de CIBLE et de D.A.R 28/01/2015 J.C-V

Améliorer la communication entre les soignants OBJECTIFS des TC Identifier les problèmes nouveaux ou évènements au moment où ils se produisent Améliorer la communication entre les soignants Assurer la continuité des soins dans une logique commune Apporter un complément d'information au diagramme de soins si nécessaire Réajuster le projet de soins en fonction de l'évolution de l’état de santé du patient 28/01/2015 J.C-V

Les transmissions ciblées permettent Aux IDE une : professionnalisation du rôle propre, coordination des soins dans les équipes (amélioration du raisonnement soignant) visualisation des pratiques professionnelles par la traçabilité des soins, mise en valeur de leurs compétences. 28/01/2015 J.C-V

Les transmissions ciblées permettent : aux AS une : - place effective dans le dossier de soins, - augmentation de la collaboration IDE/AS, visualisation de leur rôle comme acteur dans les résultats avec la personne soignée. 28/01/2015 J.C-V

Les transmissions ciblées permettent Aux médecins : de constater l’efficacité des soins réalisés, de visualiser les objectifs et le devenir du patient, d’avoir une garantie de cohérence et de continuité dans les soins dispensés, de favoriser les liens entre dossier médical et dossier paramédical 28/01/2015 J.C-V

Conclusion Les transmissions ciblées sont une méthode-clé pour organiser la partie narrative du dossier de soins et aller dans le sens de soins de meilleure qualité, en structurant et en simplifiant les transmissions. Elles permettent aux soignants de : se centrer sur la personne malade plutôt que sur la maladie, éviter des retranscriptions répétitives, gagner du temps, de faciliter et d’améliorer l’organisation des soins lors des relèves cliniques. Elles offrent la possibilité de faire des synthèses sur l’évolution du patient dans les circonstances de relais. 28/01/2015 J.C-V

Je vous remercie de votre attention 28/01/2015 J.C-V