Cancer du Pancréas Critères de qualité de la résection chirurgicale Cours intensif de cancérologie digestive FFCD Lille 2007 Cancer du Pancréas Critères de qualité de la résection chirurgicale A Sa Cunha CHU de Bordeaux

Adénocarcinome du pancréas National cancer database 1985-1995 100 000 Cancers du pancréas 9% ont été réséqués Après résection R0 Survie à 5 ans : 25% Survie à 10 ans: <10% Finalement guérison <1% Sener et al J Am Coll Surg 1999 Richter et al World J Surg 2003

Adénocarcinome du pancréas Critères de qualité de l’exérèse Morbi-mortalité Résection R0

Adénocarcinome du pancréas Morbi-mortalité Morbidité 20-58.5%1,2,3,4 Fistule pancréatique 5-40% Gastroparésie 8-45% Hémorragie 1-10% Pancréatite aigue Complications médicales Impossibilité CT adjuvante 1Cameron Ann Surg 2006 2 DeOliveira Ann Surg 2006 3 Fong Ann Surg 2005 4 Gouma Ann Surg 2000

Adénocarcinome du pancréas Morbi-mortalité External drainage of pancreatic duct with a stent Etude randomisée Drainage pancréatique externe N=60 Groupe contrôle N=60 Poon et al. Ann Surg 2007; 246: 425-435

Adénocarcinome du pancréas Morbi-mortalité Stent N=60 Pas stent p Fistule pancréatique 4(6,7%) 12 (20%) 0,032 FP Clinique 2(3,3%) 9(15%) 0,027 Durée hospitalisation usi 3,3 ±2,8 5,3 ± 4,7 Durée de NPE 8,6±6,9 12,6±8,6 0,034 Durée hospitalisation 17 ± 8,2 23±12,2 0,039 Poon et al. Ann Surg 2007; 246: 425-435

Adénocarcinome du pancréas Résection R0 Raut et al

Adénocarcinome du pancréas Critères de qualité de l’exérèse Bilan préopératoire: Critères de résécabilité Traitement néoadjuvant Résection R0 Chirurgie: Marge rétropéritonéale Abord premier AMS Marquage de la pièce opératoire

Adénocarcinome du pancréas Bilan préopératoire Evaluer la résécabilité de la tumeur Envahissement vasculaire artériel et veineux Envahissement péritonéal Métastases ganglionnaires aortiques, hépatiques, pulmonaires Envahissement aux organes de voisinage (rate, estomac, colon) Déterminer la prise en charge thérapeutique

Adénocarcinome du pancréas Bilan préopératoire Scanner multidétecteur Multiplan, visualisation vasculaire, vision d’ensemble Performances Scanner PD 60% à 95% VPN > 90% VPP n’excède jamais 80% Limites Métastases hépatiques Carcinose Diehl SJ et al. Radiology 1998 Prokesch RW et al. Radiology 2002 Catalano C et al. Eur Radiol 2003 Vargas R et al. Am J Roentgenol 2004 Ellsmere J et al. Surg Endosc 2005

Adénocarcinome du pancréas Bilan préopératoire Scanner multidétecteur Envahissement vasculaire Surface de contact vaisseau tumeur Surface de contact Probabilité envahissement <90 0-3% 90-180 40% 180-270 80% > 270 100% Lu et al Am J Roentgenol 1997

Adénocarcinome du pancréas Bilan préopératoire

Adénocarcinome du pancréas Critères de résécabilité Résécables Absence de métastases Absence atteinte artérielle (graisse normale) VMS et Veine Porte libres Localement évolués Atteinte veineuse < 50% Atteinte veineuse > 50% Sténose et ou Thrombose veineuse Atteinte artérielle Métastatiques

Adénocarcinome du pancréas Critères de résécabilité % circonférence 1: 25% 2 : 25-50% 3: 50- 75% 4: 75-100% S: Sténose T: Thrombose Localement évolués Vaisseau envahi a: Veine mésentérique supérieure b: Artère mésentérique supérieure c: Tronc coeliaque T4 c4 T4 b1

Adénocarcinome du pancréas Place des autres examens Echoendoscopie 1 Petites lésions et/ou non visibles au TDM Doute envahissement vasculaire et/ou GG Biopsies (Trt néoadjuvant) IRM 1 Pas de supériorité/TDM Petscan2 En évalution, surtout bilan à distance Laparoscopie3 Irrésécabilité Tumeurs résécables 13% Tumeurs potentiellement résécables 25% 1 Soriano et al. Am J Gastroenterol. 2004 2 Heinrich et al. Ann Surg 2005 3 Maire et al.Pancreatology. 2004

Adénocarcinome du pancréas Critère de qualité de l’exérèse Bilan préopératoire: Critères de résécabilité Traitement néoadjuvant Résection R0 Chirurgie: Curage lymphatique Marge rétropéritonéale Abord premier AMS Marquage de la pièce opératoire

Adénocarcinome du pancréas Curage lymphatique La lymphadénectomie étendue : Augmente le risque de complications immédiates (2, 3) Augmente le risque de diarrhée motrice (2, 4) Ne modifie pas le taux de N+ (1, 3, 4) Augmente probablement le taux d’exérèse radicales (3) Mais n’améliore pas la survie (2, 3, 4) 1 Pedrazzoli, Ann Surg 1998 2 Nimura, HPB Surgery 2004 (abstract) 3 Riall, J Gastrointest Surg, 2005 4 Farnell Surgery 2005

Adénocarcinome du pancréas Marge rétropéritonéale

Adénocarcinome du pancréas Marge rétropéritonéale

Adénocarcinome du pancréas Marge rétropéritonéale Marge DFS decrease OS decrease SMV p=.009 p=.04 SMA p=.01 p=.06 Posteri p=.517 p=.359 Pancreatique p=.572 p=.448 Pingpank et al. JGI Surg: 2001

Adénocarcinome du pancréas Marge rétropéritonéale Riall et al. J Gastroint surg 2OO5

Adénocarcinome du pancréas Abord premier de l’ AMS Exploration abdominale Décollement colo epiploique Dissection VMS sous le pancréas Manœuvre de Kocher Dissection pédicule hépatique Cholécystectomie Section VBP et artère gastroduodénale Dissection VP sus pancréatique Section estomac,isthme, jejunum Dissection lame rétroporte Limite: Bord droit et postérieure de l’AMS

Adénocarcinome du pancréas Abord premier de l’ AMS But de l’abord premier de l’AMS Eliminer un envahissement artériel Vérifier la possibilité d’une résection R0 Biopsies Biopsies +: Pas de DPC

Adénocarcinome du pancréas Abord premier de l’ AMS Par la droite Par la gauche T partie haute de la tête T du crochet Paresh P et al. Am J Surg, 2005 Pessaux P et al. J.Gastrointest.Surg, 2006

Adénocarcinome du pancréas Critère de qualité de l’exérèse Bilan préopératoire: Critères de résécabilité Traitement néoadjuvant Résection R0 Chirurgie: Marge rétropéritonéale Abord premier AMS Marquage de la pièce opératoire

Adénocarcinome du pancréas Marquage de la pièce opératoire

Adénocarcinome du pancréas Marquage de la pièce opératoire 84% 52% Verbeke CS et al. BJS 2006

Adénocarcinome du pancréas Critère de qualité de l’exérèse Bilan préopératoire: Critères de résécabilité Traitement néoadjuvant Résection R0 Chirurgie: Marge rétropéritonéale Abord premier AMS Marquage de la pièce opératoire

Adénocarcinome du pancréas Traitement néoadjuvant Institut Paoli-Calmettes, Marseille 1997-2003 61 malades T céphaliques 49 T corporéales 12 Résection 65% Radiochimiothérapie Pas de résection 35% Réponse histologique majeure 9 Moutardier. Int J Radiat Oncol Biol Phy 2004 et J Gastrointest Surg 2004

Adénocarcinome du pancréas Traitement néoadjuvant Institut Paoli-Calmettes N+ 25% R1 7.5% Survie Médiane 26 mois 82 % 20 % 20 mois Moutardier. Int J Radiat Oncol Biol Phy 2004 et J Gastrointest Surg 2004 Riall et al. J Gastroint surg 2OO5

Place du traitement néoadjuvant Adénocarcinome du pancréas Conclusions Le standard de qualité doit être la résection R0 Bilan de résécabilité Exérèse complète de la lame rétroporte Abord premier de l’AMS Marquage de la pièce opératoire Place du traitement néoadjuvant