Une nouvelle « air » pour la nébulisation ! Professeur Patrice Diot

La nébulisation, qu’est ce que c’est ? Nébuliser consiste à générer un aérosol à partir d’une solution ou d’une suspension, sous l’effet d’un processus physique (gaz pressurisé, ultra-sons, autres…)

ce n’est pas la même chose que : La nébulisation, ce n’est pas la même chose que : les aérosols doseurs les inhalateurs de poudre

4 TYPES DE GENERATEURS D’AEROSOLS Médicament (solide ou liquide) Faible volume à administrer Médicament conditionné Volume important à administrer (>1ml) Préparation préalable Aérosols doseurs Nébuliseurs Dispositif spray Dispositifs poudre pneumatique ultrasonique

est théoriquement réservée à : La nébulisation est théoriquement réservée à : Des indications très précises Syndromes obstructifs aigus Mucoviscidose Asthme de l’enfant ORL 10 molécules ayant l ’AMM pour cette forme d’administration

Médicaments autorisés par l’AMM pour une administration par nébulisation Classe Nom de marque Indications Corticoïde Pulmicort® Traitement continu de l’asthme sévère persistant de l’enfant. Cromone Lomudal® -Traitement continu anti-inflammatoire de l’asthme léger persistant. - Prévention de l’asthme d’effort. Bronchodilatateurs β2 mimétiques Bricanyl® Ventoline® Bronchodilatateur anticholinergique Atrovent® Traitement symptomatique des asthmes aigus graves et des poussées aiguës de BPCO, en association avec un β2 mimétique d’action rapide. Huiles essentielles Goménol soluble® Traitement d’appoint dans les états congestifs des voies aériennes. Antibiotiques Pentacarinat® Prévention Pneumocystose chez l’immunodéprimé Tobi® Mucoviscidose : Traitement des infections pulmonaires chroniques dues à Pseudomonas Aeruginosa. Mucolytique Pulmozyme® Mucoviscidose : Traitement de l’encombrement bronchique. Vasodilatateur Ventavis® Traitement de l’HTAP primitive. -Traitement symptomatique des asthmes aigus graves (nourrisson, enfant, adulte). -Traitement des poussées aiguës de BPCO de l’adulte.

Médicaments autorisés par l’AMM pour une administration par nébulisation Classe Nom de marque Indications Corticoïde Pulmicort® Traitement continu de l’asthme sévère persistant de l’enfant. Cromone Lomudal® -Traitement continu anti-inflammatoire de l’asthme léger persistant. - Prévention de l’asthme d’effort. Bronchodilatateurs β2 mimétiques Bricanyl® Ventoline® Bronchodilatateur anticholinergique Atrovent® Traitement symptomatique des asthmes aigus graves et des poussées aiguës de BPCO, en association avec un β2 mimétique d’action rapide. Huiles essentielles Goménol soluble® Traitement d’appoint dans les états congestifs des voies aériennes. Antibiotiques Pentacarinat® Prévention Pneumocystose chez l’immunodéprimé Tobi® Mucoviscidose : Traitement des infections pulmonaires chroniques dues à Pseudomonas Aeruginosa. Mucolytique Pulmozyme® Mucoviscidose : Traitement de l’encombrement bronchique. Vasodilatateur Ventavis® Traitement de l’HTAP primitive. -Traitement symptomatique des asthmes aigus graves (nourrisson, enfant, adulte). -Traitement des poussées aiguës de BPCO de l’adulte.

Médicaments autorisés par l’AMM pour une administration par voie nébulisée des voies aériennes (1) (1) d’après le dictionnaire Vidal 2004 (2) préconisation d’appareillage particulier

Une nouvelle « air » pour la nébulisation … Sortie de la réserve hospitalière des bronchodilatateurs nébulisés

«Réservés à l’hôpital» et «rétrocédables» Statut des bronchodilatateurs nébulisés Bricanyl®, Ventoline®, Atrovent® hier : «Réservés à l’hôpital» et «rétrocédables» La réserve hospitalière : c’est quoi ? Statut particulier de certains médicaments dits «réservés à l’usage hospitalier» qui ne peuvent être prescrits et délivrés que par une pharmacie hospitalière sur une ordonnance émanant d’un praticien hospitalier exerçant dans l’établissement. La rétrocession, c’est quoi ? vente aux patients ambulatoires de médicaments par les pharmacies hospitalières = utilisation de médicaments uniquement agréés aux collectivités à l’extérieur de l’hôpital.

Objectif de la réforme: Décret « Rétrocession » du 16 juin 2004 modifiant le régime de prescription restreinte et organisant la vente au public de médicaments par les établissements de santé Objectif de la réforme: « faciliter l’accès des patients ambulatoires aux médicaments, jusque-là prescrits et dispensés uniquement à l’hôpital, en leur donnant accès à des conseils de proximité »

5 catégories de médicaments à prescription restreinte Médicament réservé à l’usage hospitalier (RH) Médicament à prescription hospitalière (PH) Médicament à prescription initiale hospitalière (PIH) Médicament à prescription réservée à des médecins spécialistes (PRS) Médicament nécessitant une surveillance particulière pendant le traitement (SP)

Statut des bronchodilatateurs nébulisés (Bricanyl®, Ventoline®, Atrovent®) demain Catégorie d ( PRS ) : Médicament soumis à Prescription Réservée aux Spécialistes en pneumologie ou en pédiatrie et réservé à l’usage en situation d’urgence selon l’article R. 5143-5-8 du code de la santé publique. Demandes d’inscription sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux en cours. Mise à disposition en pharmacie de ville estimée vers l’été 2005. Pendant la période de transition : peuvent toujours être rétrocédés.

Les Textes de référence en aérosolthérapie : Bonnes Pratiques de l’aérosolthérapie par nébulisation (Rev Mal Respir 1997; 14: 512-516) European Respiratory Society (ERS) Nebulizer Guidelines (Eur Respir J 2001; 18: 228-42) Adaptation des recommandations de l’ERS par le GAT (Rev Mal Respir 2004; 21: 1033-8)

Docteur Jean-Pierre Chaumuzeau

N.U.A.G.E.S Nébulisation, Usages et Avenir en médecine Générale Et Spécialisée Réalisée sous l’égide du G.A.T. et de la S.P.L.F. avec le soutien des laboratoires

METHODOLOGIE Enquête menée par voie postale (septembre 2004) Auprès de plus de 50 000 médecins libéraux et hospitaliers : généralistes, pneumologues, allergologues, pédiatres, ORL, réanimateurs

De très bons taux de retour …. Départ MG 37730 Pédiatre 6837 ORL 2988 Pneumologue 2727 Réanimateur 976 Allergologue 527 Retour Taux de retour 2 989 7,9% 677 9,9% 349 11,7% 668 24,5% 100 10,2% 115 21,8%

Une pratique fréquente parmi les répondants 81% 76% 89% 98% 99% 62% MG Pédiatre ORL Pneumologue Réanimateur Allergologue

Quand vous avez recours à la nébulisation, quelles sont les raisons de votre choix ? Recherche de gain d'efficacité par rapport aux autres modes d'administration Action locale en amont de la résorption systémique Utilisation possible, quel que soit l'âge Epargne du nombre de cures de corticothérapie orale

Dans quelles indications prescrivez-vous des traitements par nébulisation ? MG 81% 62% 52% 45% ORL 7% 6% 3% 78% 8% Pédiatre 8% 76% 64% 49% 54% Pneumo 87% 83% 28% 25% Poussées aiguës de BPCO Asthme persistant sévère Asthme aigu grave Trachéite / Laryngite Bronchiolite aiguë nourrisson De nombreuses indications citées pour lesquelles il n'existe pas de produit ayant l'AMM : - bronchite aiguë (47% chez les MG) - bronchectasie (58% chez les pneumologues) Indications AMM Indications hors AMM

Sur 10 nébulisations, combien représente la part de vos prescriptions selon l'âge ? Moyenne (%) MG 17% 10% 4% 30% 31% ORL 2% 10% 8% 59% 21% Pédiatre 60% 28% 8% Pneumo 4% 5% 46% 39% Nourrisson Enfant Adolescent Adulte Sujet âgé

Parmi les spécialités ayant en France l'AMM pour la nébulisation, lesquelles prescrivez-vous? 2% 7% 1% 29% 45% 46% 60% 77% MG ORL 61% 9% 13% 52% 1% 4% Pédiatre 89% 57% 47% 67% 3% 22% 17% 7% 5% Pneumo 79% 92% 95% 69% 5% 19% 24% 8% 12% 2% Pulmicort® Bricanyl® Atrovent® Ventoline® Gomenol® Pulmozyme® Tobi® Lomudal® Pentacarinat® Ventavis®

Parmi les classes thérapeutiques n’ayant pas l’AMM pour la nébulisation, lesquelles prescrivez-vous par voie nébulisée? MG 17% 62% 57% 18% 41% ORL 9% 60% 75% 3% 67% Pédiatre 56% 12% 18% 5% Pneumo 44% 28% 14% 7% 37% Aucune Mucolytiques en solution Corticoïdes injectables Bronchodilatateurs injectables Antibiotiques injectables

Prescrivez-vous plusieurs produits à nébuliser au cours d'une même séance ? De 62 à 91% des médecins répondants prescrivent plusieurs produits à nébuliser simultanément. La diversité des combinaisons est importante chez les MG. 64% des MG, 88% des ORL, 28% des Pédiatres et 33% des Pneumologues répondants prescrivent des combinaisons comportant au moins un produit hors AMM Combinaisons avec au moins un produit hors AMM

Quand vous prescrivez du matériel pour nébulisation, indiquez-vous les spécifications techniques suivantes ? Nébuliseur Pneumatique ou Ultrasonique : 72% (MG) à 89% (Pneumologues) Embout buccal ou masque facial : 41% (MG) à 66% (Pédiatres) Marque ou modèle spécifique : 5% (MG) à 32% (Pédiatres)

Prestataire d’assistance respiratoire à domicile Si vous avez des patients traités à domicile, à qui les adressez-vous le plus souvent pour qu'ils se procurent le matériel ? Prestataire d’assistance respiratoire à domicile Pharmacie d'officine

Comment avez-vous été formé à la pratique de la nébulisation ? Expérience pratique : ~70% Formation universitaire initiale : ~40%

Concernant votre pratique de la nébulisation, quels sont les services qui vous seraient les plus utiles ? Informations sur : La liste des médicaments avec AMM, leurs indications... Le choix du matériel approprié selon le médicament prescrit... Les circuits de mise à disposition du matériel au patient La technique de nébulisation