Médecine Spécialisée ET SECOND RECOURS : FORMATION ET «FABRIQUE» DES Spécialistes HTTP://WWW.SECURITE-SOCIALE.FR/L-ACTUALITE-DU-HCAAM Le HCAAM est membre du réseau

- INTRODUCTION Objectif : questionner les différentes tendances (démographie, formation, degré de spécialisation, activité, etc.) au regard de l’évolution des besoins, du progrès médical, des attentes des usagers et des professionnels, ainsi que du cadre financier et social. Trois grands volets : La « fabrique » des spécialistes ; Les configurations organisationnelles ; Les questions économiques. Un groupe de travail sur la médecine spécialisée et le second recours; trois réunions tenues sur le premier volet. HTTP://WWW.SECURITE-SOCIALE.FR/L-ACTUALITE-DU-HCAAM

1 - Spécialistes ET SPECIALISATION La spécialisation : un processus à deux dimensions, scientifique et sociale Un processus positif d’adaptation aux évolutions scientifiques, technologiques, sociales qui conduit à une division du travail toujours plus poussée ; Un processus de reconnaissance et d’institutionnalisation d’une profession; Une dynamique forte : l’augmentation au cours du temps du nombre de spécialités reconnues : 11 spécialités reconnues en 1947; 22 spécialités exclusives en 1987; 42 aujourd’hui (DES et DESC II); 44 après la réforme du 3ème cycle. HTTP://WWW.SECURITE-SOCIALE.FR/L-ACTUALITE-DU-HCAAM

1 - Spécialistes ET SPECIALISATION La spécialisation : une dynamique posant question Le risque d’une spécialisation trop exclusive ou trop précoce nuisant à l’acquisition des savoir faire et savoir être attendus des médecins ; Le risque d’adopter une approche segmentée des patients mettant à mal la prise en considération du malade dans toutes ses dimensions ; L’impact de la spécialisation sur les hiérarchisations (académiques, économiques, statutaires) entre spécialités ; Des questions de lisibilité pour les patients et d’organisation des prises en charge. HTTP://WWW.SECURITE-SOCIALE.FR/L-ACTUALITE-DU-HCAAM

1 - Spécialistes ET SPECIALISATION La reconnaissance de la qualité de spécialiste Le mode de reconnaissance très largement majoritaire est celui lié au diplôme et, dans ce cadre, le rôle de l’Université est déterminant ; Il est possible de devenir spécialiste en dehors de ce cadre en voyant sa compétence reconnue par l’Ordre des médecins, mais ce mode d’accès est marginal ; L’exercice est soumis au respect du principe d’exercice exclusif de la spécialité reconnue par l’Ordre et, pour l’exercice libéral, déclarée à l’Assurance maladie. HTTP://WWW.SECURITE-SOCIALE.FR/L-ACTUALITE-DU-HCAAM

1 - Spécialistes ET SPECIALISATION : QUESTIONS Le processus de plus en plus poussé de spécialisation est-il inéluctable ? Comment gérer les interdépendances qu’implique nécessairement cette division du travail croissante ? Comment gérer les processus de polarisation ainsi produits ? Quels sont les moyens de le concilier avec le maintien de soins spécialisés de proximité ? Faut-il favoriser – et comment – le développement d’une offre spécialisée intermédiaire ? HTTP://WWW.SECURITE-SOCIALE.FR/L-ACTUALITE-DU-HCAAM

2 - DEMOGRAPHIE DES Spécialistes : RETROSPECTIF Depuis 1997, il y a plus de spécialistes que de généralistes et l’écart entre les deux catégories se creuse ; Les médecins diplômés à l’étranger (23 200 en 2016) représentent globalement 10 % des inscrits à l’Ordre, ils sont 15 % au sein du périmètre des spécialistes pour 5 % au sein du périmètre des généralistes. En flux, si 22% des nouveaux inscrits à l’Ordre sont diplômés à l’étranger ils sont 30 % chez les spécialistes, 10 % chez les généralistes ; Les projections réalisées en 2009 par la DREES se sont avérées inexactes en raison du développement difficilement anticipable du flux de médecins diplômés à l’étranger et des cumuls emploi-retraite. La stagnation attendue n’a pas eu lieu. HTTP://WWW.SECURITE-SOCIALE.FR/L-ACTUALITE-DU-HCAAM

2 - DEMOGRAPHIE DES Spécialistes : RETROSPECTIF HTTP://WWW.SECURITE-SOCIALE.FR/L-ACTUALITE-DU-HCAAM

2 - DEMOGRAPHIE DES Spécialistes : PROSPECTIVE Les nouvelles projections de la DREES Une légère baisse du nombre de généralistes et une croissance modérée du nombre de spécialistes à court terme (2016-2019) ; Une croissance forte des effectifs sur longue période : +33 % pour les spécialistes et + 26% pour les généralistes entre 2016 et 2040 ; Globalement, la densité en spécialistes ne progresserait cependant qu’à partir de 2024, avec des disparités importantes selon les spécialités. HTTP://WWW.SECURITE-SOCIALE.FR/L-ACTUALITE-DU-HCAAM

2 - DEMOGRAPHIE DES Spécialistes : PROSPECTIVE HTTP://WWW.SECURITE-SOCIALE.FR/L-ACTUALITE-DU-HCAAM

2 - DEMOGRAPHIE DES Spécialistes : QUESTIONS Quelle analyse des trajectoires démographiques des spécialistes et des généralistes telles qu’on les anticipe aujourd’hui ? Quelles conséquences ? Comment prendre en compte les flux de médecins à diplôme étranger pour le pilotage des flux de formation et l’organisation des soins? HTTP://WWW.SECURITE-SOCIALE.FR/L-ACTUALITE-DU-HCAAM

3 - LA FORMATION DES Spécialistes Un renforcement de la maîtrise des flux de formation par les pouvoirs publics Les différentes réformes de la formation des médecins (de 1982 à 2009) ont abouti à une « filiarisation » de la formation des médecins : depuis 2010 le nombre d’internes à former est déterminé chaque année par spécialité et par subdivision et les choix des étudiants se font directement à l’issue des ECN ; Les stratégies individuelles de contournement des résultats des ECN ont été limitées ; Le nombre de postes non pourvus à l’issue des ECN a diminué (4 % en 2014 pour 10 % auparavant). HTTP://WWW.SECURITE-SOCIALE.FR/L-ACTUALITE-DU-HCAAM

3 - LA FORMATION DES Spécialistes Le mécanisme des ECN présente cependant des inconvénients : Leur préparation contraint fortement les apprentissages du 2ème cycle; Elles créent une hiérarchie implicite entre spécialités et défavorisent certaines filières ; Les appétences et compétences des étudiants ne sont guère prises en compte dans ce mode de sélection pour l’accès aux spécialités. HTTP://WWW.SECURITE-SOCIALE.FR/L-ACTUALITE-DU-HCAAM

3 - LA FORMATION DES Spécialistes Les débats sur la formation aux spécialités Faible lisibilité du dispositif de formation, absence d’articulation formalisée entre DES et DESC ; Absence de progression pédagogique au sein de chacune des formations et absence d’évaluation formalisée des compétences ; La formation reste centrée sur l’hôpital, alors qu’un grand nombre de médecins auront à un moment de leur carrière une pratique ambulatoire ; Le post-internat est devenu dans les faits un lieu de formation complémentaire des spécialistes. La réforme du 3ème cycle mise en chantier en 2009 et qui se concrétisera en 2017 devrait modifier certains de ces constats. HTTP://WWW.SECURITE-SOCIALE.FR/L-ACTUALITE-DU-HCAAM

3 - LA FORMATION DES Spécialistes L’adéquation entre spécialistes formés et besoins en spécialistes sur les territoires est limitée par : En amont : - La capacité des pouvoirs publics à évaluer les besoins et à positionner les dispositifs de formation en conséquence: c’est le rôle de l’ONDPS et de ses comités régionaux; - La faible régulation de la phase de post-internat ; - L’impact encore limité (bien que croissant) du Contrat d’engagement de service public. En aval : - Le faible impact des dispositifs de changement de spécialités et de réorientation en cours de carrière : 515 avis rendus en 2014, 81 % de généralistes. HTTP://WWW.SECURITE-SOCIALE.FR/L-ACTUALITE-DU-HCAAM

3 - LA FORMATION DES Spécialistes : QUESTIONS Comment peut-on améliorer la capacité du régulateur à faire des choix et prendre des décisions éclairées quant au nombre des spécialistes à former, par spécialité ? Le processus de plus en plus poussé de filiarisation est il inéluctable ? Quelle ouverture sur système de formation sur l’ambulatoire (stages), dans quelles conditions? Comment prendre en compte la phase de post internat, moment essentiel de la formation et de l’approfondissement du projet professionnel ? Comment assure-t-on au système de qualification une certaine plasticité ? Quelles possibilités de réorientation de carrière, dans quelles conditions ? HTTP://WWW.SECURITE-SOCIALE.FR/L-ACTUALITE-DU-HCAAM

5 - Complément : projections des densités par spécialités (en 5 - Complément : projections des densités par spécialités (en nombre de médecins actifs pour 1 000 habitants) HTTP://WWW.SECURITE-SOCIALE.FR/L-ACTUALITE-DU-HCAAM

5 - Complément : projections des densités par spécialités (en 5 - Complément : projections des densités par spécialités (en nombre de médecins actifs pour 1 000 habitants) HTTP://WWW.SECURITE-SOCIALE.FR/L-ACTUALITE-DU-HCAAM

5 Complément : projections des densités par spécialités (en 5 Complément : projections des densités par spécialités (en nombre de médecins actifs pour 1 000 habitants) HTTP://WWW.SECURITE-SOCIALE.FR/L-ACTUALITE-DU-HCAAM

Effectifs généralistes Effectifs spécialistes 5 - Complément : Effectifs et densité pour 1000 habitants(rétrospectif) Année Effectifs généralistes Effectifs spécialistes Densité généralistes Densité spécialistes 1991 92 756 83 483 1,59 1,43 1992 94 544 85 222 1,61 1,46 1993 95 920 87 352 1,63 1,48 1994 94 443 90 944 1,60 1,54 1995 95 478 92 577 1,56 1996 95 842 93 939 1,58 1997 96 188 95 385 1998 96 192 97 315 1,62 1999 96 254 98 417 1,64 2000 95 738 99 671 1,65 2001 97 280 100 176 2002 98 446 101 896 1,66 2003 99 553 103 322 1,67 2004 100 773 104 191 2005 101 731 105 384 1,68 2006 102 357 106 108 2007 102 786 106 667 2008 102 918 107 305 2009 103 161 107 708 2010 102 334 106 785 2011 102 225 108 167 1,57 2012 100 550 112 868 1,73 2013 100 235 114 102 1,53 1,74 2014 100 436 115 312 1,52 1,75 2015 100 298 116 366 1,51 2016 100 238 116 773 1,50 HTTP://WWW.SECURITE-SOCIALE.FR/L-ACTUALITE-DU-HCAAM

5 - Complément : Effectifs et densité pour 1000 habitants (prospectif) Année Effectifs généralistes Effectifs spécialistes Densité généralistes Densité spécialistes 2017 99 822 116 919 1,49 1,74 2018 99 410 117 006 1,47 2019 99 054 117 116 1,46 1,73 2020 99 161 117 530 2021 99 287 118 024 1,45 2022 99 494 118 738 2023 99 805 119 480 2024 100 314 120 342 2025 100 763 121 399 1,75 2026 101 447 122 714 1,76 2027 102 266 124 197 1,77 2028 103 179 125 721 1,79 2029 104 195 127 497 1,48 1,81 2030 105 271 129 513 1,83 2031 106 592 131 721 1,50 1,85 2032 108 156 134 089 1,52 1,88 2033 109 940 136 599 1,54 1,91 2034 111 937 139 068 1,56 1,94 2035 114 017 141 475 1,58 1,96 2036 116 378 144 173 1,61 1,99 2037 118 695 146 908 1,64 2,03 2038 121 202 149 626 1,67 2,06 2039 123 682 152 349 1,69 2,09 2040 126 218 155 151 1,72 2,12 HTTP://WWW.SECURITE-SOCIALE.FR/L-ACTUALITE-DU-HCAAM