T2A-SSR et modulation COPIL 21 novembre 2012

Objectifs de la réforme de la tarification Les objectifs de la réforme de la tarification en 2016 La réforme de la tarification doit atteindre 6 principaux objectifs en 2016 en veillant au niveau d’acceptabilité/faisabilité par les établissements Objectifs de la réforme de la tarification Une tarification venant en appui de la réforme organisationnelle de 2008 Une répartition équitable et efficiente des enveloppes budgétaires Un mode de financement innovant prenant en compte l’intensité et la durée des prises en charges Un mode de financement prenant en compte la qualité organisationnelle Un financement adapté aux prises en charge onéreuses et aux missions spécifiques Une intégration de la logique de parcours dans le financement dès 2016 Des charges administratives acceptables pour les établissements Un temps de recueil des données raisonnable pour les soignants/non soignants Un temps d’appropriation/formation suffisant pour les établissements et professionnels Prérequis Équité à rajouter Diapositive 2 -

Si on fonde la réforme sur les » outils » en vigueur Les objectifs de la réforme de 2016 ne peuvent être atteints avec les anciens « outils » Si on fonde la réforme sur les   » outils »  en vigueur … les imprécisions en découlant sont fortes La classification en GMD L’ENC version 2001 Le CdARR Les informations résultant des enquêtes précédentes PT 2007, MO 2000 et MIG 2007 Ne reflète pas l’activité des SSR dans le cadre de la réforme de 2008 Ne permet pas de rentrer dans la logique de parcours de soins Ne permet pas de mesurer l’intensité des soins par période de prise en charge Incompatible avec la prise en compte des données actualisées PT Données anciennes et inadaptées : l’ENC ne concerne que peu de SSR publics; établissements privés non représentés. Description limitée (notamment des actes de RR) Données peu robustes et surtout inadaptées au regard de l’évolution des SSR depuis 2008 Diapositive 3 -

Les outils en vigueur au crible des objectifs de la réforme 2016

Un financement support de prises en charge de qualité Après aménagements, les outils (CsARR, ENC 2009-11 et classification en GME) permettront de mettre en place une première tarification adaptée aux « nouveaux » SSR 1 Avantages de la classification en GME La V1 de la classification décrit plus finement l’activité médicale. Elle est raisonnable en terme de complexité (environ 600 Groupes Médico-Economiques) L’Etude Nationale de Coûts 2009-2011 comprend un échantillon d’établissements plus représentatif bien que perfectible Inconvénients de la classification en GME La logique de déficience et de lourdeur de prise en charge n’est pas suffisamment intégrée aujourd’hui Pour des raisons statistiques (proportion non significative) quelques activités peu ou pas assez prises en compte (ex. pédiatrie) La classification est nouvelle pour les SSR : elle n’a pas été éprouvée et suscite une appréhension face aux effets revenus Modulation 2013 La classification version 2012 pourrait être « appréciée » grâce à un test grandeur nature dans le cadre de la modulation 2013, dont les effets estimés dans le cadre des mesures d’impact, peuvent être maîtrisés grâce, notamment, au taux de modulation. Travaux en 2013 Les travaux relatifs à la pédiatrie, aux actes de RR et la gériatrie seront poursuivis avec les fédérations pour améliorer la classification le plus rapidement possible dans la perspective de 2016 Diapositive 5 -

Avantage de classification Un financement prenant en compte l’intensité et la durée des soins Un score de déficience+ gravité et une prise en compte de l’intensité des soins par séquence de prise en charge peuvent être introduits 2 Avantage de classification En GME La V1 de la classification comprend déjà des indices de gravité (2 niveaux) pour certains GME montrant que cette construction est possible; Inconvénient La classification ne traduit pas suffisamment le niveau de déficience ni de l’intensité des soins dans le temps (« séquences »  de prise en charge). Modulation 2013 Prise en compte de la gravité dans certains GME : initiation de la démarche engagée par l’ATIH Travaux 2013 Les travaux sur la prise en compte de niveaux de déficience doivent être entrepris avec les fédérations. Les travaux sur la grille de dépendance sont engagés. Un indice de déficience mis à jour au fil du parcours du patient pourrait être testé pour la réforme 2016. Les regroupements autour de séquences de prise en charge doivent être construits avec les fédérations; ces séquences tenant compte de l’intensité des soins, seront déterminées pour la modulation 2014 avec ajustement (journées/séances ) Diapositive 6 -

Avantage de classification Un financement prenant en compte l’intensité et la durée des soins Un score de déficience+ gravité et une prise en compte de l’intensité des soins par séquence de prise en charge peuvent être introduits 2 Avantage de classification En GME La V1 de la classification comprend déjà des indices de gravité (2 niveaux) pour certains GME montrant que cette construction est possible; Inconvénient La classification ne traduit pas suffisamment le niveau de déficience ni de l’intensité des soins dans le temps (« séquences »  de prise en charge). Modulation 2013 Prise en compte de la gravité dans certains GME : initiation de la démarche engagée par l’ATIH Travaux 2013 Les travaux sur la prise en compte de niveaux de déficience doivent être entrepris avec les fédérations. Les travaux sur la grille de dépendance sont engagés. Un indice de déficience mis à jour au fil du parcours du patient pourrait être testé pour la réforme 2016. Les regroupements autour de séquences de prise en charge doivent être construits avec les fédérations; ces séquences tenant compte de l’intensité des soins, seront déterminées pour la modulation 2014 avec ajustement (journées/séances ) Diapositive 7 -

nouvelle classification Un financement compatible avec la logique de parcours du patient Une introduction possible du « parcours » intra-champ SSR et de l’amont/aval proches 3 Avantages nouvelle classification La similitude de la classification avec le modèle MCO facilite la gestion des établissements mixtes MCO-SSR Cette même similitude facilite l’introduction de la logique de parcours inter-champs La pathologie, point de départ de la nouvelle classification, est intégrée dans la logique de parcours (cf. parcours AVC) Inconvénients Le CsARR identifie-t- il suffisamment la part d’activité dédiée à la coordination/orientation du patient (MCO/SSR, SSR/domicile…)particulièrement nécessaire dans le cadre du parcours? (travail à mener) Hauteur de prise en charge 1 2 3 4 -1 : MCO 0 : Coordination MCO / SSR – détermination du niveau de déficience et plan de soins 1 : Stabilisation 2 : Rééducation intensive 3 : Surveillance – préparation à la sortie 4 : Hôpital de jour 5 : Suivi à terme 6 : Coordination Ambulatoire, HAD 6 MCO SSR Segments -1 Aval Transfert 5 Pistes de travail pour 2013 Un groupe de travail « parcours » intra SSR et coordination sera mis en place avec les fédérations Diapositive 8 -

Etat actuel des outils disponibles Un financement adapté aux prises en charge onéreuses et aux missions spécifiques Le compartiment MO est mature pour un déploiement rapide 5 Molécules Onéreuses Etat actuel des outils disponibles Des dépenses de MO mal couvertes et mal valorisées par les modes de financement actuels Liste actuelle = MCO + rares items spécifiques SSR - Base enquête 2005-2006 A contrario, les données d’enquête 2011 sont robustes et exhaustives Modulation 2013 Intégrer dès 2013 dans la modulation des MO bien identifiées en SSR concernant notamment la pédiatrie , les anticancéreux (antinéoplasiques, …) et les traitements en loco-neurologie lourde (myorelaxants,…) valider le nombre d’UCD ajoutés = 260 Retenir des principes d’exclusion fermes et intangibles (comme pour liste MCO) : Molécules génériquées ou sans recommandation d’usage en SSR. Travail à finaliser avec les Fédérations Travaux 2013 Le secteur sous OQN doit renseigner les codes UCD des médicaments (obligatoire dès 2014) Au vu des consommations remontées en cours d’année, ajuster la future liste des MO pour « liste officielle » 2016 Diapositive 9 -

Un financement adapté aux prises en charge onéreuses et aux missions spécifiques Le compartiment MIG pourra être au point pour 2016 5 Missions d’Intérêt Général Etat actuel des outils disponibles Périmètre actuel des missions = Liste d’« activités spécifiques SSR » identifiées dans le cadre du retraitement comptable (RTC) Reprise partielle de la liste MCO (ex : équipes mobiles de gériatrie, séances collectives pour patients externes dans le cadre d’un programme d’ETP, consultation mémoire…) + des missions spécifiques SSR (ex : scolarisation des enfants, accompagnement à la réinsertion sociale et professionnelle, actions d’adaptation du domicile…) Mais un nouveau périmètre possible dès 2013 avec l’introduction du dispositif COMETE Modulation 2013 Intégrer COMETE dans le calcul de la modulation Démarche plébiscitée (HAS, FD, SOFMER, Médecine du travail) et emblématique du SSR 2008 Un dispositif impliquant DAF et OQN Travaux 2013 Poursuite et finalisation des travaux sur une MIG pédiatrie, Consolidation du périmètre de réinsertion socio-professionnelle Diapositive 10 -

Un financement adapté aux prises en charge onéreuses et aux missions spécifiques Il subsiste des questions clés sur le compartiment PTS 5 Plateaux Techniques Spécialisés Etat actuel des outils disponibles Nouvelle enquête tri partite Fiches globales sur les plateaux techniques de RR 16 fiches pour les plateaux spécifiques Fiches sur les ateliers d’appareillage Les résultats de ces trois parties sont en cours d’analyse et d’exploitation Modulation 2013 Les résultats macroscopiques de PT de RR (fiche synthétique) peuvent-ils servir à actualiser la base de la modulation en 2013 sachant que le périmètre ne recouvre pas à l’identique celui pris en compte jusque là dans la modulation ? Si l’on retient la classification en GME, il faudrait logiquement prendre en compte les 16 plateaux techniques spécialisés (pb faisabilité + questions de principe à trancher avant le 31 12 2012) Travaux 2013 Si la fiche synthétique est retenue pour la modulation 2013 (?), il faudra alors analyser plus finement les 16 fiches PTS + ateliers appareillage et répondre aux questions de principe pour les plateaux techniques spécialisés dans la perspective de 2016 Diapositive 11 -

Etat actuel des outils disponibles Une mise en place « relativement légère » 4 Une mise en place qui repose majoritairement sur le recueil actuel (PMSI + CsARR) Etat actuel des outils disponibles Le PMSI est actuellement bien renseigné et le rythme des remontées s’accélère Formations des établissements au CsARR quasiment terminées Travaux 2013 Intégrer le CsARR dans le recueil des données ( obligatoirement à partir du 1er juillet 2013) Identifier l’état des SI, vérifier l’équilibre qualité des données/fréquence des remontées et établir des plans de formation et de déploiement S’assurer d’une qualité et une appropriation du PMSI élargi Définir la fréquence de recueil des données dans la perspective de 2016 : au 1er janvier 2014 passer au rythme de 1 mois pour la transmission des informations par les établissements + 1 mois pour la validation par les ARS. Diapositive 12 -

Compte tenu de ce qui précède 2 scénarios identifiés pour 2013 Compartiments Classification Modèles de coûts Le scénario A n’apporte aucune avancée dans un mode de financement figé depuis 2009. Le scénario B est le seul compatible avec la mise en place d’un financement à l’activité en 2016 MIG liste 2009 Classification en GME ENC 2009-2011 privé - public Scénario A Statut quo PTS données 2007 Classification en GMD (et CdARR) ENC 2000 uniquement public MO enquête 2000 Incohérence des GMD avec PTS actualisés MIG actualis° 2011 Classification en GME ENC 2009-2011 privé - public Scénario B Exploitation des travaux 2011 PTS actualis°2011 Classification en GMD (et CdARR) ENC 2000 public MO actualis° 2011 Diapositive 13 -

Et ciblage sur priorités? Pour 2013, à déterminer enfin le mode, le ciblage et le pourcentage de modulation Modulation à la durée En 2013, et de manière transitoire, la valorisation reposera sur des tarifs à la journée de prise en charge comme aujourd’hui; Courant 2013, des blocs de prise en charge seront identifiés Dès 2014, des forfaits à la prise en charge seront testés. Un tarif journalier pourrait moduler ce forfait au-delà d’une certaine durée et dans le cas de très courts séjours % de modulation Et ciblage sur priorités? Les discussions sur le pourcentage de modulation auront lieu une fois que les simulations réalisées par l’ATIH permettront de connaître l’impact de la nouvelle modulation L’ampleur de la modulation n’est pas un objectif de la DGOS pour 2013 et a vocation à rester limitée En revanche les orientations dans le cadre de la campagne pourraient faire porter les effets de la modulation sur certains types d’établissements (pédiatrie, RR ?)

De l’intérêt du test des nouveaux outils dès 2013

En conclusion Des nouveaux outils compatibles avec les objectifs pour 2016, mais à tester rapidement qui pourraient, après tests, mesures d’impact et révision, être progressivement déployés à des fins de tests généralisés en 2015 Après aménagements, les outils (CsARR, ENC 2009-11 et classification en GME) permettront de mettre en place une T2A adaptée aux SSR 2008 La classification qui décrit plus finement l’activité médicale, peut être davantage adaptée aux SSR (déficience et intensité des soins, gravité, spécificités comme pédiatrie…) L’introduction d’une logique de parcours intra champ et coordonné avec les autres champs est compatible avec les outils Les compartiments sont pour partie déjà construits (MIG, MO) et demandent des travaux plus détaillés pour d’autres (PTS). Le CsARR sera déployé au 1er juillet 2013 et donc en année pleine en 2014 pour permettre les mesures d’impact en 2015 En 2014-2015, la modulation doit être significative pour préparer progressivement la réforme de 2016. Le modèle doit donc être le plus proche possible de la cible dès 2014. Un premier test des outils dès 2013 est incontournable pour les faire évoluer. Les tests réalisés grandeur nature en 2015 permettront de soumettre des éléments de chiffrage alimentant la consultation nationale Les chantiers juridique et de déploiement SI demandent à être menés dès 2014 et donc d’avoir une mobilisation suffisante dès 2013 Diapositive 16 -

Plateaux Techniques Spécialisés Synthèse pour la modulation 2013 + poursuite travaux en 2013 (points soulignés à discuter) Classification Utiliser la classification en GME + l’ENCc 2009-2001 Participer aux travaux de définition des indicateurs de déficience Participer aux réflexions sur les ajustements de la classification (pédiatrie …) Participer au groupe de travail « parcours » en vue du financement de 2016 Conserver la liste actuelle des MIG (dont MERRI) issue du RTC Rajouter comme MIG les groupes COMETE pour les deux secteurs Poursuivre les travaux pour l’intégration d’autres MIG (pédiatrie, réinsertion) MIG Si GMD, prendre en compte à 100% les résultats de la fiche de synthèse 2011 de PT de RR Si GME statuer d’ici la fin 2012 sur les fiches détaillées (faisabilité? ) Plateaux Techniques Spécialisés Molécules Onéreuses Valider périmètre MO SSR de 2011 Intégrer obligatoirement les codes UCD pour les établissements sous OQN Poursuivre les travaux pour ajuster le périmètre. Décider du périmètre de modulation 2013 Retenir le principe des tarifs à la journée transitoires pour 2013 si GME Retenir le principe des tarifs à la prise en charge pour préparer 2014 avec des ajustements journaliers éventuels Modulation Diapositive 17 -

Marqueurs campagnes 2013 et en perspective 2012 Aide à l’accompagnement de la montée en charge des systèmes d’information Évolution du périmètre de la modulation avec les nouveaux outils Suite de l’aide à l’accompagnement des SI (investissements/qualité) Effort modulation ciblant certains SSR Aides ponctuelles pour régler situations spécifiques (MO) Évolution taux de modulation après mesures d’impact Evolution périmètre MIG en fonction résultats travaux Expérimentation parcours et financements ad hoc Aides ponctuelles pour régler situations spécifiques 2013 2014 Tests grandeur nature 2015 Diapositive 18 -

Réforme 2016: les prochains travaux

Travaux en vue du déploiement 2016 2013 2014 2015 Finalisation des outils Consolidation des modélisations et outils Test généralisé Définition des principes directeurs des compartiments T2A et de leur gestion/évolution Poursuite des travaux sur les compartiments Meilleure description médicale de l’activité dans la classification (+CsARR à partir de janvier 2013 pour les ES volontaires et juillet pour tous ) Définition de « l’indice de déficience » Consolidation des différents outils au vu des enseignements tirés de 2013 (ENCC + Actualisation de la valorisation des Plateaux techniques, MO et MIGAC) Codification CsARR obligatoire année complète 2014 Introduction d’éléments de la nouvelle classification Intégration de « l’indice de déficience » Test national généralisé tenant compte des enseignements de 2014 et comparaison avec la situation 2014 Contours modèle Parcours de soin à choisir et définir les étapes et les points de coordination du parcours Réflexions sur articulations financement T2A et financement parcours Définition des actes de coordination Repérage dans la classification des GME dans le parcours . A minima des points d’articulation T2A MCO et T2A SSR Choix de la stratégie de déploiement 2016 Parcours Test des nouveaux outils et analyse impacts Indice de modulation ajusté en fonction des travaux menés en 2010 /2011 Evolution significative du taux de modulation, dans une proportion qui reste à définir Modulation significative sur la base des mesures d’impact réelles Modulation Pas de loi nécessaire, seulement des ajustements règlementaires Codage UCD généralisé public/privé Mobilisation des éditeurs de logiciels Clarification juridique des différents mode de prise en charge Chantier SI : type et rythme des remontées, système de facturation… Plan de formation et de communication Déploiement des SI Déploiement de la formation Chantier administratif Chantier juridique : transcription dans la législation Diapositive 20 -