Journée de printemps de la FFCD Nantes, Juin 2006 Actualisation des recommandations dans le traitement chirurgical des cancers du rectum Journée de printemps de la FFCD Nantes, Juin 2006

Les recommandations dans le cancer du rectum 1994: AFC / ANDEM 1997: SOR / FNCLCC (Y Becouarn) Cochrane collaboration 2003: NICE (NHS) Guidance on cancer services 2004: ASCRS Practice parameters (DCR 2005;48:411-23) 2005: AFC / ANAES (F Lazorthes, E Tiret) 2005: m.a.j. du thésaurus de la SNFGE (JL Legoux)

Les recommandations 2005 AFC - ANAES Comment choisir les thérapeutiques néo-adjuvantes ? Quels sont les critères de qualité de l’exérèse chirurgicale ? Comment diminuer les séquelles thérapeutiques et préserver la qualité de vie ? Quel est la place du traitement local ? Comment prendre en charge les cancers du rectum avec métastases synchrones ? Quel est la place des traitements adjuvants ?

Critères de qualité de l’exérèse chirurgicale Exérèse extra-fasciale du mésorectum (grade B) totale pour les cancers du tiers moyen et inférieurs marge distale de méso ≥ 5 cm pour ceux du tiers supérieur Préservation des plexus nerveux en l’absence d’atteinte du fascia recti Tumeur antérieure : dissection devant Denonvilliers Pas de lymphadénectomie latérale systématique (grade B) Pas d’ovariectomie prophylactique (grade B) Stomie temporaire après TME et anastomose basse (grade C)

Exérèse extra-fasciale du mésorectum Fascia recti Nerfs

Marges mésorectum distal Données techniques Marges mésorectum distal Heald RJ BJS 1982 Hida J JACS 1997 5 cm TME partielle TME totale haut rectum moyen et bas rectum

Exérèse du méso-rectum TME (total mesorectum excision)

Taux de récidive locale (RL) en fonction du type d’exérèse du mésorectum Exérèse conventionnelle Exérèse extrafasciale n RL (%) n RL (%) Arbman 1996 134 23 120 8 Martling 2000 1332 14 318 6 Machado 2000 62 18 165 3 Nesbaken 2002 217 27 161 11 Wibe 2002 229 12 1395 6 Kapiteijn 2002 269 16 661 9 Bulow 2003 246 30 311 11

Intégrité du mésorectum

Evaluation de l’intégrité du mésorectum   Complet grade 3 Presque complet grade 2 Incomplet grade 1 Mésorectum Intact, lisse Modérément épais, irrégulier Peu épais Plaie < 5mm Musculeuse non visible Atteinte musculeuse Effet de cône Absent Modéré Présent Marge de résection circonférentielle Lisse, régulière Irrégulière Récidive globale 36% (grade 1) vs 22% (grade 2-3) Nagtegaal I et al, J Clin Oncol 2002

Données à faire figurer dans les CR opératoire et anapath Mésorectum - distal - intégrité Marge pariétale distale Marge circonférentielle Nombre de ganglions Perforation rectale Exérèse microscopiquement complète Exérèse macroscopiquement complète Résection R0 ? (décision en RCP)

Tumeur T4 ou fixée But : marge circonférentielle saine dissection extra-anatomique exérèse monobloc des organes envahis Découverte per-opératoire en l’absence de traitement pré-opératoire interruption de l’intervention (colostomie) traitement néoadjuvant Une perforation tumorale ou rectale doit être signalée sur le CRO, car elle augmente le risque de récidive et diminue la survie (grade B)

Codification des exérèses rectales Conservation sphinctérienne Si marge distale ≥1cm après TME (C) AAP Si marge distale < 1cm ou envahissement plancher pelvien Décision prise avant TT néoadjuvant ??? Avis d’un chirurgien expert en cas de doute sur la conservation sphinctérienne

Diminuer les séquelles thérapeutiques Préserver la qualité de vie Information (consultation d’annonce ?) Consentement Contact avec un(e) stomathérapeute si stomie envisagée

Restaurer la continuité digestive Après exérèse de toute l’ampoule rectale, la construction d’un réservoir colique en J est recommandée (grade A) améliore la fonction et la qualité de vie taille : 5-6 cm sigmoïde non diverticulaire ou côlon gauche Alternatives coloplastie transverse anastomose latéro-terminale L’addition d’un réservoir est inutile si un moignon rectal ≥ 4cm peut être préservé

En cas d’impossibilité de rétablir la continuité digestive Après une AAP, la colostomie iliaque gauche demeure la référence. La colostomie périnéale et la graciloplastie dynamisée sont des alternatives en cours d’évaluation réservées à des patients jeunes et motivés capables de procéder à des irrigations périnéales.

Diminuer les séquelles thérapeutiques Préserver la qualité de vie Une résection partielle du sphincter interne (RIS) peut être envisagée pour des tumeurs très basses, avec un moins bon résultat fonctionnel L’âge n’est pas en soi une contre-indication à conserver le sphincter La radiothérapie peut altérer le résultat fonctionnel d’une anastomose colo-rectale ou colo-anale. Les lésions peuvent apparaître après plusieurs années et sont irréversibles Le maintien de la fonction urinaire et sexuelle nécessite de préserver l’innervation autonome (grade B)

Place de l’exérèse locale échoendoscopie (grade A) : uTis ou T1N0 diamètre tumoral < 3cm (accord) exérèse monobloc, macroscopiquement complète, en muqueuse saine prenant toute l’épaisseur de la paroi rectale pièce épinglée sur une planche degré d’envahissement de la sous-muqueuse à préciser

exérèse rectale complémentaire Place de l’exérèse locale surveillance critères favorables Tis,T1sm1, exérèse complète bien différenciée pas d'embole discussion en RCP surveillance ou exérèse rectale complémentaire T1sm2 exérèse rectale complémentaire 1 critère défavorable exérèse incomplète T1sm3 ou T2 embole vasculaire ou lymphatique exérèse locale Tis ou T1N0 TR et échoendoscopie

Le degré de spécialisation du chirurgien et du centre dans lequel est opéré le patient influe sur la qualité des résultats Formation des chirurgiens à la technique d’exérèse totale du mésorectum (TME)

Recommandations Chirurgie faite par des chirurgiens spécialistes membres d’une équipe multi-disciplinaire pouvant démontrer Un taux faible d’envahissement des marges de sécurité Un taux faible decomplications chirurgicales Un taux de survie élevée www.nice.org.uk

CCDE - IMAD CHU de Nantes Merci