CAT devant un traumatisme fracturaire de la cheville Dr Marchaland JP Chirurgie orthopédique et traumatologie

Circonstances de survenue Accident de sport Accident de travail Accident voie publique Accident domestique Accident balistique

Clinique Douleur +++, angoisse Impotence totale du membre inférieur Examen local Déformation Œdème, hématome Etat cutané: ouverture? Phlyctènes? Examen vasculo – nerveux: Pouls difficile en tibial postérieur donc pouls pédieux ou pouls pulpaire Bouger les orteils, sensibilité dos et plante du pied

Ecchymoses Œdème Phlyctènes

Ouverture

Examen loco – régional Examen général Tibia, fibula Genou Autres articulations Examen général « L’arbre qui cache la forêt » Sujet âgé Polytraumatisé Tares (alcool, diabète, etc....)

Premiers gestes Perfusion, bilan, analgésie, pansement VVP, NFSP, TP – TCA – INR +/- iono, ECG, RP si sujet âgé ou ATCD particuliers Meopa® Analgésie IV: ATA, AINS, Morphiniques, +/- Benzo etc.. Analgésie péri neurale: Bloc Glaçage si possible Si ouverture, asepsie, pansement, suture, antibio prophylaxie IV (Augmentin®, Vancomycine®) (protocole hospitalier)

Si déplacement important, ré axer (« arrache botte ») et immobiliser (attelle gonflable, orthèse, attelle plâtrée, botte plâtrée) Prévient les complications cutanées Calme la douleur, l’angoisse Primordial en plus patient si pas opéré tout de suite

Manœuvre de l’arrache - botte

Dans tous les cas: protéger la peau car risque de développement rapide de phlyctènes par souffrance cutanée

Attention au plâtre Bien rembourré (coton, Vel bande) Pas trop serré sinon phlyctènes Pas de zone de compression sinon nécroses surtout chez les patients âges, diabétiques ou artéritiques

LA PEAU Source de contre indication opératoire Qu’est qui fait l’urgence de la prise en charge des fractures de cheville ? LA PEAU Source de contre indication opératoire Problème de cicatrisation Problème d’infection Nécessitant parfois la pose d’un fixateur externe

Radiographies Cheville F + P Idéal Face avec rotation interne pour aligner malléole interne et externe dans le plan frontal (plus facile si cheville immobilisée et patient analgésié) Sinon demander 2 incidences orthogonales Compléments radios sur le pied, la jambe, le genou etc.….

Signes radiographiques Traits de fracture Simple, comminutif Fracture Uni, bi, tri malléolaire (médiale, latérale, Destot) Fracture pilon tibial Fracture supra malléolaire Déplacement, diastasis tibio – fibulaire, tibio – talien (indice de Skinner), luxation tibio – talienne associée Problème du dépistage des lésions ostéo – chondrales du dôme talien associées Pas Facile en urgence Discussion du scanner

Indice de Skinner

Luxation tibio – talienne associée

Fractures uni, bi, tri malléolaires Fractures équivalent bi malléolaires : une malléole + une lésion ligamentaire sur l’autre malléole

Fracture uni malléolaires +/- fracture équivalent bi - malléolaire Fracture équivalent bi – malléolaire: Notion clinique Fracture malléole + douleur / œdème sur trajet ligament malléole opposée

Fracture équivalent bi - malléolaire

Fractures bi malléolaires

Fractures tri malléolaires

Fracture du pilon tibial: trait de prenant au moins 1/3 de la surface articulaire du tibia

Fracture du pilon tibial

Fractures supra malléolaires

Fractures complexes échappant à toute description anatomique

IRM : NON Scanner Parfois en urgence Fractures du pilon tibial Préciser les traits de fracture, les déplacements, le nombre de fragments, les tassements ostéo – cartilagineux LODA

Lésion Ostéo chondrale du Dôme Astragalien

Principes thérapeutiques Dès le service d’urgence Quand appeler le chirurgien? Grandes lignes

Aux urgences: Réduction (« arrache – botte ») Immobilisation Si œdème +++ : fendre le plâtre ou attelle Si instabilité +++ : plâtre cruro - pédieux

Quand appeler le chirurgien ? Echec ou difficulté de réduction Problème cutané, ouverture Fractures instables Indice de Skinner anormal Après bilan bio +/- RP, ECG chez sujet âgé

Grandes lignes du traitement chirurgical Botte plâtrée ou cruro – pédieux ou orthèse Avantages: évite les complications de la chirurgie Inconvénients: déplacement secondaire, cutané, surveillance Rx régulière 6 à 8 semaines

Feuille de surveillance pour le patient HBPM, surveillance des plaquettes

Mais …….. Traitement pas toujours adapté

Ostéosynthèse À foyer ouvert

Ostéosynthèse À foyer fermé

Les suites 6 à 8 semaines de botte plâtrée sauf si FE HBPM jusqu’à reprise d’appui (environ 6 semaines) Arrêt de travail (environ 3 mois) Arrêt sport mettant en contrainte la cheville (environ 6 mois) Ablation du matériel environ 1 an + arthroscopie de cheville Complications: raideurs, douleurs chroniques, cal vicieux, Sd algoneurodystrophique, troubles de cicatrisation, sepsis ostéo articulaire, arthrose