APPORT DU PROTOCOLE ERAS EN CHIRURGIE COLO-RECTALE Dr.FERNOUX HPSM 3 Avril 2014

2 EVOLUTIONS MAJEURES DEPUIS 20 ANS Coelioscopie Protocole ERAS ou de réhabilitation rapide ou Fast-track.

Prise en charge classique Fin des années 80. Préparation: jêune, mannitol, PEG, lavement. Pompe à morphine Sonde gastrique puis ablation après la reprise du transit. Gastrostomie. Réalimentation après l’arrivée des gaz. Perfusions de solutés pendant 5 à 6 jours. Sonde urinaire pour contrôle de la diurèse. Drainage systématique

Conséquences Reprise du transit en 3 à 5 jours. Alitement prolongé (au minimum 5j) et gêne à la déambulation. Fonte musculaire. Fatigue et convalescence prolongée.

MORBIDITE Infection urinaire. Abcès de paroi. Pneumopathie. Oesophagite et parotidite. Phlebite et embolie pulmonaire. Cholécystite et ulcère.

MORBIDITE Fistule anastomotique. Occlusions post-op. Complications cardiaques. AVC. Complications hémorragiques. Complications de stomie.

MORBIDITE GLOBALE Durant l’hospitalisation ou ayant entraîné une réhospitalisation 35% (AFC 2003)

Durée d’hospitalisation 17 jours (plus ou moins 13j)

Au début des années 90 KEHLET a remis en question ces principes de prise en charge pré, per et post-op. Réduire morbidité Permettre au patient de retrouver le plus vite possible son état physique et psychique pré-opératoire.

Action sur 3 facteurs negatifs Stress chirurgical Ileus post-op Douleur post-op (morphiniques) Péridurale +++

Alimentation normale la veille de l’intervention (régime sans résidu). Ingestion de solutés d’hydrates de carbone 2H avant l’intervention diminution du stress chirurgical et de l’insulinorésistance, et donc du risque d’hyperglycémie post-op, facteur de complications infectieuses. Phase pré-op.

Phase pré-op Pas de préparation colique. (Chirurgie colique)

Pendant l’intervention chirurgicale Incision adaptée en évitant les médianes ou en les minimisant. Manipulation minimale des anses grêles en les enveloppant dans des champs humides (coelioscopie++) Pas de drainage systématique. Diminution du remplissage vasculaire.

Phase post-op J0: Au fauteuil le soir de l’intervention boissons

Phase post-op J1: Mobilisation et marche+++ dans le couloir Avec pompe à péridurale sur potence à roulette. Alimentation légère (boissons et desserts). Médicaments stimulant la motricité intestinale

Phase post-op J2: Réalimentation, ablation des perfusions, de la sonde urinaire et de la péridurale. Relais par des antalgiques peros.

Prérequis Information du patient Participation de toute l’équipe: Chirurgiens, anesthésistes, infirmières, aides-soignantes, Kinésithérapeutes. Changement d’état d’esprit dans la conception des suites opératoires.

Sélection des patients Cancers du moyen ou bas rectum. Anticoagulation curative (drainage). Contexte septique per-op (drainage). Antécédents de chirurgie abdomino-pelvienne (dissection et manipulation importante du grêle).

Qu’ en est-il en pratique? Protocole débuté en 2008 à HPSM. 1er Symposium à Paris en 2013.

Diffusion du protocole ERAS Pays nordiques Royaume uni Benelux Allemagne Suisse USA

Population 72 patients sélectionnés depuis 2008. 2 exclus (contexte d’anxiété importante) 70 patients inclus

Critères d’analyse retenus Age(24 sup. à 70 ans). Antécédents (obésité,CV,neuro,diabète) Type de pathologie Laparotomie ou coelioscopie Droit, transverse, gauche Durée op (60 à 135mn) Température à l’arrivée en Réa Nausées et vomissements Reprise du transit Déambulation Complications Mortalité Réadmission Durée de séjour

COMPLICATIONS Fistules: 4,3% (3,8 à 10% Symposium) Problèmes de paroi: 5,7% Vomissements et état subocclusif (SNG): 4,2% Infection urinaire: 1,4% Autres: 2,8% Complications pulmonaires: 0% Thromboses: 0% MORBIDITE: 18,5% (13 patients) (20% Symposium)

Suites simples 50 patients date de reprise du transit: 1,63 j moyenne générale: 1,75j

MORTALITE Nulle

Durée moyenne de séjour 7 jours 38 patients sont sortis à moins de 7 jours et ont été revus systématiquement à J8 en consultation. Les 12 autres étaient en attente de convalescence.

Taux de réadmission 3 patients: 1 Hématome de paroi. 1 éviscération (reprise chirurgicale) 1 collection profonde fébrile sans fistule individualisée.

Remarques Pas d’influence de l’âge ou des atcd Plus de 70 ans: 5 patients sur 26 ont eu une complication (19,2%).

Remarques Protocole ERAS et coelio: La coelio n’amplifie pas les résultats du protocole dans ce groupe (35 patients). Effet par contre bénéfique d’après une étude randomisée hollandaise. Vlug, Wind. Ann Surg 2011 May 18

Remarques sur l’hypothermie Température inférieure à 36,5 à l’arrivée en Réa. 28 patients. Complications: 3 pb de paroi, 2 fistules, 1 vomissements (SNG) 1 occlusion, 1 abcès profond, 1 fièvre non expliquée. morbidité: 32%

Prévention de l’hypothermie (36,5) +++ Diminue par 3 le risque d’infection de paroi ainsi que la durée de l’ileus post-op Réchauffer le patient dès qu’il rentre en salle d’op +++ (Symposium Paris) dont la température doit être adaptée et utilisation de réchauffeurs à sérum.

CONCLUSION Reprise du transit plus rapide J1. Minorité de patients se plaignant de vomissements. Amélioration de la fonction respiratoire. Diminution de la durée d’hospitalisation

CONCLUSION Le protocole ERAS contribue à diminuer la morbidité en chirurgie colo-rectale et ce sans augmentation du taux de fistule.

CONCLUSION Prise en charge simplifiée de votre patient en pré et post-opératoire. Patient qui se retrouvera rapidement à déambuler hors de sa chambre sans drain ou perfusion dès J3, avec la conservation d’une bonne capacité musculaire à distance.

BIBLIO Internet: Protocole de réhabilitation rapide en chirurgie digestive. PUIS: Rehabilitation rapide en chirurgie digestive- ERAS. Pr Frileux, Desmartines et Slim.