Plan daction en santé mentale Le transfert de la clientèle Mesure de transition - Volet ambulatoire de lHôpital Louis-H. Lafontaine vers la 1 ère ligne Présenté par: Mme Monique Chicoyne M. Jean-Pierre Dufresne Mme Diane Dupont Mme Francine Lavoie Mme Micheline Théoret

Table des matières 1.Contexte 2.Défis 3.Principes directeurs 4.Modélisation des valeurs 5.Modalités de réalisation du transfert 6.Linfirmière un choix qui simpose 7.Des pratiques novatrices 8.Répercussions sur lorganisation des services 9.Rappel des étapes du transfert 10.État de situation au 25 avril 2010

Contexte Deux hôpitaux et 3 CSSS associés dans la mise en œuvre du plan daction, avec pour objectifs: Harmoniser les façons de faire Développer une vision commune de loffre de services Optimiser nos ressources

Contexte Transfert de la clientèle de HLHL vers la 1re ligne Près de personnes orientées vers trois CSSS Création dune mesure de transition ambulatoire formée de 3 équipes de professionnels (une par CSSS)

Défis Sensibiliser et intéresser les omnipraticiens aux besoins des personnes avec un problème de santé mentale Identifier un omnipraticien qui assure le suivi de la médication psychiatrique de chaque usager Trouver la mesure la plus appropriée pour soutenir la personne tout au long du processus Sassurer que les CSSS puissent desservir cette clientèle Assurer une continuité de soins

Principes directeurs Le maintien du lien thérapeutique Le soutien aux omnipraticiens dans leur nouveau rôle (suivi médical assuré par le psychiatre, disponibilité de léquipe santé mentale du CSSS) Un transfert de la clientèle et de la main-d'œuvre synchronisée

Modélisation des valeurs Information Écoute de lexpression de ses besoins Autonomie Sécurité Équité Rétroaction Liens thérapeutiques Déstigmatisation Partenariat Qualité des services Soutien et accompagnement Confidentialité Usager et ses proches

Modalités de réalisation du transfert Travail en gestion de projet Embauche dinfirmières pour : la recherche de médecins agir à titre dintervenant de liaison avec tous les CSSS du Québec Collaboration étroite entre les équipes de la mesure de transition de chaque CSSS, les psychiatres, léquipe dinfirmières et les chefs de programmes des CSSS

Linfirmière, un choix qui simpose En fonction du champ de pratique de linfirmière Évaluation de la condition de santé physique et mentale Surveillance clinique Monitorage des soins À partir de compétences de la profession Perspective globale de la personne au regard de sa situation de santé Reconnaissance par lomnipraticien de leur spécificité Connaissances de la médication psychiatrique

Des pratiques novatrices Élaboration dune approche visant : À développer un lien de confiance avec lomnipraticien À garantir à lusager le suivi répondant à ses besoins Développement doutils cliniques à lusage : Des omnipraticiens De léquipe projet et des CSSS

Des pratiques novatrices Actions adaptées aux différentes situations: répondre à la clientèle du territoire Établir des contacts avec les omnipraticiens des GMF, CR et en cabinet privé

Des pratiques novatrices Actions adaptées aux différentes situations: répondre à la clientèle hors territoire Développer des liens avec les guichets «clientèle orpheline» et «santé mentale» des CSSS du Québec

Des pratiques novatrices Actions adaptées aux différentes situations: assurer un processus rigoureux de suivi des activités de transferts Consentements, DSIE, RV médicaux, formation…

Répercussions sur lorganisation des services Les soins infirmiers en CSSS se consolident Production doutils dévaluation et de suivi Participation à des formations et des activités de mentorat Soutien particulier de HLHL : accompagnement des infirmières des CSSS

Rappel des étapes du processus Réévaluation du dossier de chaque usager; Recherche dun médecin de famille; Identification dun intervenant répondant; Réalisation du plan dintervention (PI, PII et ou PSI) Transfert du suivi au médecin de famille

État de situation au 25 avril 2010 Territoire de CSSS Usagers visés par un transfert Dossiers fermés Usagers réorientés en 2 e ligne Usagers transférés en 1 re ligne St-Léonard- St-Michel Lucille- Teasdale Pointe de lÎle Le transfert vers le CSSS St-Léonard-St-Michel sest réalisé le 7 novembre Le transfert vers le CSSS Lucille-Teasdale sest actualisé le 25 avril La démarche est en cours au CSSS de la Pointe de lÎle

Conclusion Constat que les omnipraticiens sont ouverts à prendre en charge le suivi de notre clientèle Une des raisons : Champs dexpertise des infirmières Démarche évolutive Préoccupation dajuster nos interventions aux besoins de la clientèle et de nos partenaires Influence nos processus futurs Harmonisation des pratiques en soins infirmiers entre les cinq établissements Positionnement des responsabilités des infirmières de la 2e et 3e ligne en soutien à la 1re ligne.