Module P1P4 Analyser sa pratique pour enseigner Lille Catho Module P1P4 Analyser sa pratique pour enseigner  Lille Catho. Septembre 2008 Claude ROUGERON

MAQUETTE DE PRESENTATION NOM - Prénom Implications personnelles dans l'enseignement Formation à la pédagogie Quelles sont vos attentes ? Loisirs, hobby CR questionnaires

Mager Si vous n'êtes pas sûr de l'endroit où vous voulez aller.... vous risquez de vous retrouver ailleurs !!! (et de ne pas le savoir) et d'être contents...

Répondre au besoins d’une équipe constituée pour enseigner. OBJECTIF GENERAL Répondre au besoins d’une équipe constituée pour enseigner.

OBJECTIFS INTERMEDIAIRES J1 Identifier les pré requis des participants sur les concepts d’enseignement et d’apprentissage Identifier les différents éléments qui conditionnent la planification d’un enseignement en formation initiale Planifier son enseignement fonder son enseignement sur des références et concept EBM Illustrer les objectifs d’enseignement en fonction des rôles professionnels et des compétences nécessaires pour les assurer.

OBJECTIFS INTERMEDIAIRES J2 Définir ce qu’est un objectif d’apprentissage Elaborer des principes pédagogiques qui permettent de favoriser l’apprentissage Identifier les compétences prioritaires en médecine générale Formuler en terme de tâches professionnelles les compétences à acquérir Définir un apprentissage par compétence Rédiger un projet de formation en terme de construction de compétence

Ordre du jour J1 Introduction - Présentations séquence 2 : enseigner et apprendre PAUSE séquence 3 : planifier une action de formation REPAS Suite séquence 3 Séquence 4 : les objectifs généraux d’enseignement

Ordre du jour J2 Séquence 5 : Synthèse de la première journée Séquence 6 : objectifs d’apprentissage – apprendre à partir d’un problème de santé PAUSE Séquence 7 : des tâches professionnelles aux compétences en médecine générale REPAS Séquence 8 : des compétences aux méthodes de formation Conclusion

INTRODUCTION

enseignement ou apprentissage ? Centrés sur l’apprenant Adaptés à ses acquis, ses possibilités d’identifier ses besoins, sa capacité à faire émerger ses sentiments (ou souhaits d’apprentissage), son aisance à formuler ses demandes d’apprentissage.

Le transfert d’apprentissage Est un processus cognitif complexe qui permet de mobiliser, en situation nouvelle de résolution de problème, des connaissances organisées et stockées en mémoire à long terme. Il a peu de chance de survenir s’il n’est pas explicitement anticipé par le formateur au moment de l’apprentissage.

CONCEPTIONS D’enseignement : Création d’un environnement qui contraint l’association stimulus-réponse, Création d’un environnement axé sur le développement de comportements, sur l’organisation des connaissances, Création d’un environnement qui morcelle le contenu Création d’un environnement qui organise le contenu d’un préalable à un autre, à partir des connaissances antérieures, Création d’un environnement coercitif par l’enseignant.

CONCEPTIONS D’apprentissage : L’apprentissage s’effectue par association stimulus-réponse L’apprentissage se fait essentiellement par imitation, découverte personnelle et/ou collective, L’apprentissage se fait par approximations successives, par exploration, L’apprentissage s’effectue à partir d’un contenu global, L’apprentissage se fait par construction graduelle des connaissances, par la mise en relation des connaissances antérieures et des nouvelles informations L’apprentissage s’effectue à partir de tâches globales.

Les paradigmes d’enseignement et d’apprentissage Enseignant Apport d’informations JE TE DIS TU ME REDIS JE T’ATTRIBUE UNE NOTE Mémorisation de faits = répétition Morcellement des apprentissages Risque de DEMOTIVATION Apprenant Recherche des besoins Construction de connaissances Développement de compétences Intégration dans l’action contextualisée Réflexion sur le sens, les représentations du patients et du médecin Apprentissage signifiant Favorise la MOTIVATION

SPIRALE DE L ’APPRENTISSAGE BESOINS SENTIMENTS Souhaite … Pré-acquis Couple Apprenant-enseignant DEMANDES ou Objectifs d’apprentissage EVALUATION Formative (supervisions) MOYENS contextualisés

DEMARCHE MEDICALE SPECIALISTE : TABLEAU EVOCATEUR ==> Diagnostic + ) ) de maladie ==> Diagnostic - ) MEDECINE GENERALE : INDICE ==> Diagnostic + de : ( affections courantes ( désordres bénins ( anomalies sans importance >>> Remède ====>> confort retrouvé ====>> prévention de maladies futures >>> Nécessité d'une grande maîtrise des processus d'ANALYSE et de DECISION

DEMARCHE MEDICALE Plaintes, demandes Comportement Histoire personnelle familiale, sens et contenu de la maladie la plainte Ecoute Observation Pré-requis Environnement Expérience du médecin PREMIERS INDICES PREMIERES HYPOTHESES de la plus simple (fréquente) à la plus compliquée (rare)prévalence des maladies en MG en tenant compte du risque morbide à court et long terme

METHODE HYPOTHETICO-DEDUCTIVE Etape diagnostique METHODE HYPOTHETICO-DEDUCTIVE Utilisation simultanée de DEUX processus spontanés et inconscients: RECONNAISSANCE ANALOGIQUE GLOBALE RECONNAISSANCE LOGIQUE séméiologie homme normal " grands syndromes " principales maladies

Vérification

Décision 1 Conseil : Traitement : Explication : Suivi - attente : éducation sanitaire personnalisée Traitement : bénéfice/risque, coût/bénéfice Explication : en tenant compte de l'idée et de l'avis du patient Suivi - attente : utilisation du temps comme allié diagnostique et thérapeutique

Décision 2 DECISION Identification du souhaitable. Négociation. Meilleure stratégie d'application du possible.

Les fonctions de la médecine générale Premier recours Prise en charge globale Continuité et suivi Coordination des soins Santé publique

Premier recours proximité et disponibilité accessibilité diversité régulation de la demande réponse à la majorité des motifs de recours prise en charge des urgences obligation de moyens orientation du patient exercice à géométrie variable

Prise en charge globale dimension bio-psycho-sociale approche centrée sur le patient dans sa famille et son environnement gestion simultanée de tous les problèmes de santé évaluation des causes et des répercussions psychologiques et sociales prise en compte du rapport bénéfices/risques

Continuité des soins de la naissance à la mort médecin de famille ou de la famille permanence des soins histoire du patient : «continuité historique» suivi au long cours : maladie chronique dossier médical accompagnement

Coordination des soins synthèse des informations au niveau individuel et collectif gestions des différents intervenants travail d’équipe conseil au patient communication réseaux et filières de soins

Santé publique suivi de non malades prévention éducation pour la santé dépistage recherche clinique épidémiologie évaluation démarche qualité dimension médico-économique

Principes de médecine générale Une approche centrée sur le patient La prise en compte de l’environnement du patient Un champ d’activité défini à partir des demandes et des besoins des patients Une réponse à la majorité des motifs de recours Une faible incidence des maladies graves Une intervention au stade précoce des maladies La gestion simultanée de plaintes et de pathologies multiples La capacité de suivi au long cours L’aptitude à la coordination des soins Un bon rapport efficacité/coût

LES ETAPES DE LA PLANIFICATION D'UN PROGRAMME EDUCATIONNEL Détermination des problèmes prioritaires de santé  Description des fonctions et activités professionnelles Description des tâches professionnelles Définition des objectifs éducationnels Planification d'un système d'évaluation Préparation du programme Choix des moyens et méthodes pédagogiques Réalisation du programme Evaluation ou certification

Publications scientifiques et niveaux de preuve Les bases des recommandations

Les études et leur niveau de preuve Série de cas Plusieurs cas décrits sans comparaison avec un groupe témoin Utile pour la formulation d'hypothèses (HIV - amiodarone) Etude transversale Cliché instantané d'un problème de santé dans une population à un moment donné Prévalence - Incidence - Epidémiologie descriptive Population générale/population consultant/niveau de soins Niveau de preuve 4

Les études et leur niveau de preuve Etude longitudinale Suivi d'un problème de santé dans une population sur un temps donné Prévalence - Incidence - Epidémiologie descriptive Population générale/population consultant/niveau de soins Essais comparatifs comportant des biais importants Etudes rétrospectives Niveau de preuve 4

Les études et leur niveau de preuve Etude Cas-Témoins Des malades sont comparés à des sujets sains présentant des caractéristiques similaires pour un facteur de risque ou un problème de santé Exemple : Prévalence de l’adénocarcinome œsophagien dans une population atteinte de RGO symptomatique appariée à une population comparable sans signe clinique de RGO* Niveau de preuve 3 * Lagergren J, Bergtrom R, Lindgren A, Nyren O. Symptomatic gastroesophageal reflux as risk factor for oesophageal adenocarcinoma. N Eng J Med 1999;340:825-31.

Les études et leur niveau de preuve Etude prospective de cohortes (Framingham) Suivi longitudinal d'un groupe de sujets exposés à un facteur de risque Suivi parallèle d'un groupe comparable de sujets non exposés Incidence comparative d'un ou plusieurs types d'événements de santé* Calcul du risque relatif Niveau de preuve 2 *Charles MA, Fontbonne A, Thibult N, Warnet JM, Rosselin GE, Eschwège E. Risk factors for NIDDM in white populations. Paris Prospective Study. Diabetes 1991;40:796-9.

Les études et leur niveau de preuve Essais comparatifs randomisés Comparaison du devenir de deux groupes de sujets comparables avec "intervention" médicale dans un groupe et sans "intervention" médicale dans l’autre groupe (double insu) Niveau de preuve 2 si faible puissance 1 si grande puissance Exemple : la majorité des grands essais d’intervention (WOSCOPS, 4S, HOT, SAVE, FIT, HOPE, MORE, RALES, CIBIS II, etc.)

Limites Les populations étudiées sont souvent différentes des populations soignées Caractéristiques générales et spécifiques (niveau de soins) Risque absolu Critères d’exclusion (Sélection) Comorbidités Le contexte expérimental n’est pas le contexte de soins Diminution des événements attendus dans le groupe témoin La durée des études est souvent inférieure à la durée des soins L’encadrement médical dans les études est beaucoup plus rigide qu’en soins ambulatoires

La validité des données ou niveaux de preuve Essais comparatifs randomisés de forte puissance Méta-analyses d’essais comparatifs randomisés Analyses de décisions basées sur des études bien menées Niveau 2 Essais comparatifs randomisés de faible puissance Etudes comparatives non randomisés bien menés Etudes de cohortes Niveau 3 Etudes cas-témoins Niveau 4 Essais comparatifs comportant des biais importants Etudes rétrospectives Série de cas Etudes épidémiologiques descriptives (transversales, longitudinales)

La démarche de recherche bibliographique 1.   Identifier les sources de l’information : bases de données - MEDLINE - PASCAL - Cochrane Library - BDSP 2.   Sélectionner les articles : valeur scientifique du support 3.   Evaluer la qualité des textes : grille de lecture 4.   Etablir un niveau de preuve

Comment lire efficace ? Titre Le sujet intéresse mon activité quotidienne   Résumé et auteurs Le site de l'étude et la population étudiée concernent ma pratique Matériel et méthodes L'étude est comparative (placebo ou produit de référence), randomisée, en double aveugle Résultats La différence est statistiquement significative : p < 0,05 Discussion La portabilité des résultats est bonne

Etat et circonstances cliniques

Etat et circonstances cliniques Préférence et agissements du patient

Etat et circonstances cliniques Préférence et agissements du patient Données de la recherche

Etat et circonstances cliniques Compétence clinique Préférence et agissements du patient Données de la recherche

Etat et circonstances cliniques Contexte de l’expression sémiologique Compétence clinique Les décisions pertinentes et équitables Préférence et agissements du patient Représentations du soigné Données de la recherche Recommandations de pratique

Un absent pour une rencontre ?? Etat et circonstances cliniques Contexte de l’expression sémiologique Préférence et agissements du patient Représentations du soigné Un absent pour une rencontre ?? Compétence clinique Les décisions pertinentes et équitables ?? Données de la recherche Recommandations de pratique

Contexte de l’expression sémiologique Etat et circonstances cliniques Contexte de l’expression sémiologique Préférence et agissements du patient Représentations du soigné Représentations du soignant Données de la recherche Recommandations de pratique

Champ de la rencontre et de l’échange Pour une compétence clinique Contexte de l’expression sémiologique Champ de la rencontre et de l’échange Pour une compétence clinique Représentations du soigné Représentations du soignant Données de la recherche Recommandations de pratique Applications

LES TROIS TYPES D'OBJECTIFS ÉDUCATIONNELS  OBJECTIFS GÉNÉRAUX (INSTITUTIONNELS) Ils correspondent aux fonctions du type de personnel de santé formé dans un établissement.  OBJECTIFS INTERMÉDIAIRES Ils sont obtenus par la segmentation des fonctions professionnelles en activités dont l'ensemble fait comprendre la nature de ces fonctions.  OBJECTIFS SPÉCIFIQUES Ils correspondent à des tâches professionnelles précises dont l'aboutissement est observable et mesurable selon un critère défini.

UN OBJECTIF ….. C'EST QUOI ?... CE QUE L'ETUDIANT DOIT ETRE CAPABLE DE ...SAVOIR ...SAVOIR FAIRE ...SAVOIR ETRE ET D'ACCOMPLIR … A LA FIN D'UNE PERIODE D'ENSEIGNEMENT, QU'IL N'ETAIT PAS CAPABLE AVANT. La définition de l'objectif éducationnel est celle du résultat recherché, et non la description ou le résumé d'un programme.

UN OBJECTIF ...... POURQUOI ?... FACILITER L'EVALUATION la formulation des objectifs est le point de départ de l'évaluation de l'apprenant mais aussi évaluation de la méthode, de la formation AIDER A COMMUNIQUER AVEC LES APPRENANTS l'apprenant sait où il va, il peut suivre ses progrès, orienter et adapter ses efforts CONSTRUIRE AU MIEUX UNE ACTION DE FORMATION le formateur peut organiser ses séquences pédagogiques, gérer son temps, adapter ses méthodes, fournir une bibliographie pertinente Les formateurs intervenant dans un programme connaissent les objectifs traités par le collègue

UN OBJECTIF …. JUSQU'OU CONNAITRE LES LIMITES DE LA PEDAGOGIE PAR OBJECTIFS - appliquée systématiquement, cette démarche impose sa logique et sa programmation. - les apprenants n'ont pas la possibilité d'apporter leur contribution au contenu de l'enseignement, d'exprimer leurs besoins et attentes - les apprentissages sont limités à ce qui est prévu, faisant fi de l'imprévu qu'il faut pourtant savoir exploiter

OBJECTIF : TROIS NIVEAUX TAXINOMIQUES 1 - OBJECTIFS COGNITIFS CONCERNENT LE SAVOIR : * connaître, se souvenir, citer des notions, des informations * comprendre, interpréter une information, une situation * résoudre un problème posé 2 - OBJECTIFS PSYCHOMOTEURS CONCERNENT L'Habileté PHYSIQUE, LA DEXTERITE DANS LA REALISATION DES ACTES Il existe une progression : * imiter un geste * manipuler des éléments * contrôler des gestes et les coordonner * acquérir des automatismes 3 - OBJECTIFS PSYCHOAFFECTIFS METTENT EN JEU LES ATTITUDES, LES COMPORTEMENTS, LES SENTIMENTS, LES VALEURS QU'ILS PRENNENT EN CONSIDERATION

DOMAINES ET NIVEAUX TAXONOMIQUES Domaine cognitif NIVEAU DE LA SOLUTION D'UN PROBLEME NIVEAU DE LA COMPREHENSION  NIVEAU DE LA CONNAISSANCE Domaine psycho-moteur NIVEAU DE L'AUTOMATISME NIVEAU DE LA COORDINATION  NIVEAU DE L'IMITATION Domaine affectif NIVEAU DE L'INTERIORISATION DES VALEURS NIVEAU DE LA REPONSE  NIVEAU DE LA RECEPTIVITE

FORMULATION D'UN OBJECTIF Il doit décrire : 1 - UNE ACTION DE L'ETUDIANT, c'est la description du comportement final que devra réaliser l'étudiant à la fin de la formation ==> cette action doit être OBSERVABLE 2 - LES CONDITIONS DE REALISATION Conditions dans lesquelles l'étudiant devra réaliser l'action décrite 3 - LES CRITERES DE PERFORMANCE, LES ELEMENTS DE MESURE

UN OBJECTIF PEDAGOGIQUE CORRESPOND A UNE TACHE PROFESSIONNELLE Il doit répondre aux SIX critères de qualité suivants : PERTINENT LOGIQUE PRECIS REALISABLE OBSERVABLE MESURABLE

La compétence……c’est Un savoir agir validé, dans une situation clinique c’est à dire dans l’exercice d’un métier.

Ressources extérieures Une compétence Savoir - faire opérationnels relationnels cognitifs Savoirs généraux procéduraux Une compétence de base Ressources extérieures Aptitudes personnelles

Savoir agir en situation avec compétence LE PATIENT demandes, besoins Situation clinique Ressources Compétences Service rendu au patient Tâches et activités Critères de réalisation Facteurs d ’évolution Contexte sanitaire et social - Missions - Conditions d ’exercice

La Compétence du médecin Compétences organisationnelles Cliniques Relationnelles Compétences soignantes La Compétence du médecin

Les 13 compétences Présentation tableau Excel

L’apprentissage Processus réflexif : Individuel Actif Constructif Cumulatif Qui se produit lorsque l’étudiant traite activement l’information nouvelle Modifiant sa structure cognitive

Objectifs d’apprentissage « La formulation d’un changement que l’on souhaite se réaliser » L’apprentissage comporte une dimension intime, liée à la singularité et la particularité de la personne apprenante Si les objectifs d’apprentissage se définissent par l’apprenant avec aide, l’enseignant doit avoir disponible ses objectifs d’enseignement, conçus dans la cohérence d’un programme.

Élaborer un processus d’apprentissage Préciser le but Stratégies cognitives et processus d’acquisition en fonction des compétences souhaitées Choisir le contexte d’application Planification et sélection des situations Déterminer le contenu Sélection des documents de référence Choisir le dispositif pédagogique Engagement actif de l’étudiant dans l’étude Explicitation des moyens utilisés et de la démarche d’utilisation des connaissances

LA QUALITE D’UNE BONNE EVALUATION VALIDITE pertinence, la bonne mesure, adaptée FIABILITE précision de la mesure, dépend du nombre des items OBJECTIVITE degré d’accord entre différents correcteurs sur le niveau de performance (la bonne réponse) COMMODITE difficultés de mise en œuvre de l’outil d’évaluation Ou PRATICABILITE informatisation correction automatique

Chemin d’évaluation des compétences génériques en médecine générale Lieux : Maîtrise de stage Enseignements collectifs Tutorat Journées, colloques ou congrès Laboratoire de recherche Réunions sur dossiers, groupe de pairs, Réunions bibliographiques, bibliothèque DU - DIU - FMC

Chemin d’évaluation des compétences génériques en médecine générale Moyens : Supervision directe en stage Supervision indirecte Écritures cliniques contextualisées, en échange de pratique Présentations de recherches bibliographiques ou autres travaux d’études, de soins ou pédagogiques Lecture de revues, livres, reco. Etc… Mémoire de DES ECOS et EMS

LES ETAPES DE LA PLANIFICATION D'UN PROGRAMME EDUCATIONNEL Détermination des problèmes prioritaires de santé  Description des fonctions et activités professionnelles Description des tâches professionnelles Définition des objectifs éducationnels Planification d'un système d'évaluation Préparation du programme Choix des moyens et méthodes pédagogiques Réalisation du programme Evaluation ou certification

Conclusion Compétences génériques de MG = buts a atteindre par l’interne Avec un niveau de performance (à définir) À partir de toutes les ressources disponibles par l’interne Responsable de sa construction en tant que professionnel de la MG Selon son projet professionnel C’est le tuteur qui guide l’interne à construire son projet de formation dès le début du cycle, avec réévaluation de ce projet.