ISCHEMIES AIGUES DES MEMBRES P. DESGRANGES, H. KOBEITER, E. ALLAIRE, J.P BECQUEMIN Hôp Henri Mondor, Créteil, France

ISCHEMIE AIGUE gravité Méta-analyse 95

ISCHEMIE AIGUE Incidence 14 /100 000 10- 15 % activité de chirurgie vasculaire Thromb Res 2002

ISCHEMIE AIGUE Etiologies Embolie 30-40% Thrombose 60-70 % Athérosclerose Anévrysme poplité Pontage Système de fermeture percutané

THROMBOSE

ANEVRYSME POPLITE PONTAGE

EMBOLIE CARDIAQUE +++ ACFA, VALVES AAA EMBOLIQUE

Diagnostic CLINIQUE +++ Douleur Paleur Froideur Absence de pouls (determine siège) Paresthesies/ déficit sensitf pied

ISCHEMIE AIGUE Gravité Grade I : viable Grade II : menaçante a) DEFICIT SENSITIF b) avec déficit sensitivomoteur Grade III : irréversible SVS/ISCVS Ad Hoc Comitee 1997 J Vasc Surg

Signes CLINIQUE de gravité Déficit moteur/ anesthésie Marbrure cutanées Douleur à la pression des masses musculaires Rigidité cadavérique Anurie – Troubles du rythme cardiaque

Signes BIOLOGIQUES de gravité HYPERKALIEMIE CREATININE ELEVEE CPK ELEVEES PH ACIDE

EXAMENS COMPLENTAIRES AUCUN si gravité Echodoppler IRM ANGIOSCANNER ARTERIOGRAPHIE

ISCHEMIE AIGUE Buts du traitement Lever l’obstacle

ISCHEMIE AIGUE Traitements Héparine, thrombolyse Chirurgie : fogarty, pontage Thromboaspiration

CATHETER de FOGARTY Avantages Anesthésie locale Caillots rapidement extirpés

CATHETER de Fogarty Inconvénients Incision du scarpa Procedure aveugle Dommages paroi artérielle Athéromatose Caillots distaux

VISUALISATION SOUS SCOPIE

Chirurgie première Indications Embolie/artère saine aorto  jambière thromboses supra-inguinales thromboses fémoro-pop/infrapop (avec déficit moteur i.e IIb)

THROMBOLYSE Agents lytiques SK UK rt - PA

THROMBOLYSE Test du guide +

THROMBOLYSE Méthodes d ’administration UK:Mac Namara 4000 UI/kg/h puis 1000UI/kg/h RTPA: 1mg/h Pulse spray

THROMBOLYSE Mac Namara PRE LYSE ATL

THROMBOLYSE Pulse spray PRE LYSE FAUX ANEVRYSME

THROMBOLYSE Avantages Pas d’incisions Pas de dommage artériel Restitution ad integrum

THROMBOLYSE Inconvénients Longueur procédure 24-48 H Caillots anciens (>15 jours) Rethrombose Hémorragies/transfusions Contre indications

THROMBOLYSE Occlusion du pontage PRE LYSE ATL + STENT

THROMBOLYSE Occlusion d’anévrysme PRE LYSE PONTAGE

THROMBOLYSE-Indications Ischémies de type 2A: 1) pontages sous inguinaux 2) occlusion longue a. native fem-pop-jambière 3) anévrysme pop thrombosé 4) embolisation après ATL Working Party on Thrombolysis in the Management of Limb Ischemia, 1998

THROMBOASPIRATION

THROMBO-ASPIRATION Materiel

THROMBO-ASPIRATION PRE FINAL

THROMBOLYSE + THROMBOASPIRATION

THROMBO-ASPIRATION Avantages Pas d ’incision Rapide Caillots distaux Pas de dommage artériel Pas de désordre biologique

THROMBO-ASPIRATION Inconvénients Caillots résiduels Caillots anciens (> 10 jours) Hémorragies Artères larges > 6 mm

CONCLUSION L ’association de la chirurgie, thrombolyse thrombo-aspiration pourrait améliorer les taux de mortalité et de sauvetage de membre.

Ischémies infra-inguinales grade II, n= 155, (2000) chirurgie 55%, endovasculaire 45% total chir endo décès 5,5 7 3,5 Amputation 13 17 9