ORAGES MECANIQUES TENDINOPATHIES DU COUDE ET DU POIGNET Approche diagnostique et thérapeutique Dr. Béatrice Abily Preda, rhumatologue Saint Malo

Le coude Face externe du coude: Epicondylalgie latérale (tendinopathie des épicondyliens latéraux: CERC, extenseurs des doigts et EUC) Tendinite du bricoleur du dimanche ou du tennisman moyen (stabilisation du poignet en position de fonction) Plus dégenerative qu’inflammatoire (sauf début), hyperplasie angio-fibroblastique Mécanisme de la douleur ? Mécanisme neurogène et hyperalgésie secondaire.

Le coude Diagnostic de le tendinite des épicondyliens latéraux: Clinique: palpation douloureuse/ bombement; limitation extension coude si chronicité Étirement du tendon commun: coude ext et flx palmaire poignet/varus du coude Testing des épicondyliens (coude flx puis ext):extension du poignet et des doigts (II ou IV) contrariée Imagerie: Rx : +/-calcifications ou géodes épicondyliennes ; avant infiltration Echographie: détail topographique, rupture, activité inflammatoire

Epicondylalgie laterale Dg differentiels: articulaire: lesions cartilagineuses (ex ostéochondrite dissequante), méniscales ou ligamentaires. compression de la branche post du nerf radial: sdr Canalaire, Arcade de Frohse (interêt dg EMG) ou référée (atteinte cervicale par DIM C5-C6, C6-C7 ou plexique ou encore TTB)

Epicondylalgie latérale

Epicondylalgie latérale

Epicondylalgie latérale

Epicondylalgie

Traitements des épicondylites latérales AINS locaux plus efficaces que le PCB; pas de preuve pour les AINS po (inhibition des fibroblastes donc de la cicatrisation) Infiltrations de CTC: bénéfiques à court terme (<6 sem) vs ttt physiques mais pas à >6 mois; récidive à 3 mois après infiltr CTC: 18 à 66% Infiltr: technique de criblage/ étoile Traitemets physiques: Ionisations AINS, ondes de choc?

Traitements des épicondylites latérales Orthèses: effets + précoces sur le douleur et fonction; non concluante Risque d’un effet délétère de l’immobilisation par attelles MTP? Etirements des extenseurs: oui Acupuncture: efficace à court terme

Traitements des épicondylites latérales Chirurgie: si echec ttt médical min 3 à 6 mois: techniques diverses: Chirurgien-dépendantes: diminuer la tension musculaire; traiter la rupture tendineuse; libérer la branche post n radial; ttt artic huméro-radiale; dénérver l’épicondyle (ou association de plusieurs gestes) Résultats satisfaisants à 70-90%: études ouvertes

Traitements des épicondylites latérales Règles de bon sens: Stade aigu: Calmer la douleur et instauration précoce du ttt: repos impératif (sportif/ professionnel pendant 3 à 6 semaines) Glaçage + AINS locaux +/-techniques physiques et manipulations articulaires Si echec: CTC locaux: inj paratendineuse; mx 3 inj + repos relatif St subaigu / chronique: étirements + renforcement musculaire; reprogrammation du geste professionnel et sportif; matériel adapté ++

Epicondylalgies médiales Tendinopathie du tendon commun des fléchisseurs: FUC, FRC et Long palmaire (insertion sur l’épicondyle médial/ épitrochlée) Travail intense et répété de la flexion du poignet et des doigts: sports de lancer; escalade, golf ou tennis. Dg differentiel avec l’atteinte LLI (judo): entorse interne du coude

Epicondylalgies médiales Diagnostic: mise en tension des épicondyliens médiaux n’est pas toujours parlante; Appui pulpaire sur une surface dure est plus sensible(dgts fléchis) La palpation de l’épitrochlée est sensible Si atteinte microtraumatique du LLI: valgus forcé douloureux/ doul à l’hyperext +supination coude Dg imagerie: écho: épaississement/ rupture partielle tendineuse; si entorse LLI: arrachement osseux possible +explo faisceau ant ligamentaire

Epicondylalgies médiales Traitements: Repos sportif/ professionnel: 2 à 3 semaines Techniques physiques + AINS locaux; Infiltr CTC: obligatoirement suivies de repos 2-3 semaines, car reprise trop précoce = récidive Chirurgie: que si pathologie évoluée/ corps étrangers

Tendinopathies face antérieure du coude Tendinopathie du biceps brachial Insertion sur la tubérosité bicipitale du radius; Dg differentiel avec une chondromatose synoviale de l’articulation du coude (microtraumatismes sportifs) Hypersollicitation en flx du coude: Haltérophyllie, judo, ski. Dg clinique difficile: enraidissement de la flexion puis de l’extension, tardifs; palpation sensible

Tendinite du long biceps

Tendinopathies face antérieure du coude Imagerie: Echo, TDM et IRM parlantes pour les tendinopathies du biceps brachial Rx std: parlante pour la chondromatose synoviale (OCM surtout)=> ArthroTDM++

Osteochondromatose face antérieure du coude

Tendinopathie du long biceps

Tendinopathie du biceps brachial Traitement: AINS (po > locaux car profond++) Ionisations et mésothérapie Infiltrations corticoïdes échoguidées Strapping de rappel à la reprise de l’activité sportive: 1 bande circulaire brachiale et une antébrachiale + un montage en croix de St André entre les 2

Tendinopathie face postérieure du coude Tendinopathie du triceps brachial Douleurs postérieures, au dessus de l’olécrane; Haltérophylles, cyclistes Doul palpation et extension contrariée Rechercher une bursite olécranienne (microcristalline ++ ou septique) Dg. RX: +/- calcifications de l’enthèse Echo: enthésophyte; modification structure tendineuse; bursite ou épanchement articulaire

Tendinopathie triceps brachial

Tendinobursite triceps brachial Traitement: AINS (locaux>po: Flector Tissugel) Physiothérapie: ionisations AINS; mésothérapie Pas d’infiltration nécéssaire; guérison facile

Atteinte du nerf ulnaire au coude Subluxation du nerf cubital (mouvement de l’essuie-glace) autour de l’épitrochlée. Symptomatologie neuropathique Cure chirurgicale

Subluxation du nerf cubital au coude

Conflits péri-olécraniens Douleurs vives et limitation de l’extension du coude Chez volleyeurs ou tennismans vieillissants Rx: Hypertrophie ostéophytique du bec olécranien avec interligne articulaire normal (IRM ou arthroTDM en complement si besoin)

Tendons du poignet

Tendinopathies autour du poignet Localisation latérale (radiale) dorsale du poignet: Tendinopathie de De Quervain Ténosynovite de la gaine commune du Long Abducteur et Court Extenseur du pouce (loge 1) Pathologie de surmenage (préhension et flx-ext du poignet); professionnelle et sportive (tennis, gym, aviron; golf, cyclisme)

Tendinopathie de De Quervain Dg clinique: Localisation en dessous de la stiloïde radiale (bord de la tabatière anatomique). Irradiée au pouce et avant-bras, majorées par la préhension; mécaniques Tuméfaction du bord ext poignet +/-crépitante et paresthésies pouce( atteinte infl de la branche sensitive du radial) Etirement des tendons (pouce en adduction et inclinaison cubitale du poignet)

Ténosynovite de De Quervain Dg Imagerie Radiographique: Éliminer une ténosynovite microcristalline: hydroxyapatite (aigue, hyperalgique) ou une pathologie osseuse favorisant un conflit Echo: épanchement péritendineux +/- hyperthrophie hypoéchogène de la gaine synoviale; Doppler puissance +++

Ténosynovite de De Quervain

Ténosynovite de De Quervain Traitement: Si douleur post-effort: mise au repos (arrêt sport ou activité declencheante); orthèse poignet-pouce + physiothérapie Si la douleur persiste pendant l’effort: rajouter les AINS (locaux++) et les infiltrations de la gaine ténosynoviale Si douleur permanente: probable lésion tendineuse: éviter les infiltrtions et conseiller la chirurgie: ablation de la gaine ténosynoviale

Aï crépitant Tuméfaction crépitante au croisement proximal des radiaux( LERC et CERC) avec le LA pouce et le 1/3 distal du radius (diaphyse osseuse) Bursite (car pas de gaine ténosynoviale à ce niveau), env 4 cm au dessus de la stiloïde radiale Microtraumatismes répétitifs: golf, tennis, combat. Reproduite aux mvts du poignet et extension contrariée Mêmes principes de traitement

Aï crépitant

Aï crépitant

Face dorsale du poignet Enthésopathie des extenseurs radiaux du carpe (LERC et CERC: 1 er et 2 è radial) sur la base du 2è MC; ossifications fréquentes « Carpe bossu » Traitement: Arrêt sportif Traitements locaux Pas de chirurgie

Face dorsale du poignet Partie médiane: 3 affections : Les kystes arthro-synoviaux scapho-lunariens: secondaires à des arthropathies avec épanchement Certains kystes sont mucoïdes, au dépends de l’appareil capsulo-ligamentaire, à distance de leur origine Évolution capricieuse, disparition spontanée parrfois Nécrose du semilunaire ( Maladie de Kienbock): si cubitus brève, par hypercontrainte avec le radius: limitation élective de l’extension du poignet +douleur à la mobilisation et à la fossette « de crucifiction »

Face dorsale du poignet Ténosynovite des extenseurs: Pathologie d’hypersollicitation en extension et stabilisation du poignet et microtraumatismes répétés Douleur en flexion forcée (étirement) ou extension contrariée Diagnostic échographique

Ténosynovite des extenseurs

Versant médial dorsal du poignet Pathologie de l’extenseur ulnaire du carpe (cubital postérieur) Traumatique (violent): ex tennis (souffrance chronique dans la PR): subluxation médiale voire palmaire: douleur et gêne fonctionnelle avec baisse de la force musculaire Testing + en pronosupination en palpant le tendon; rechercer ressaut du tendon sur la tête cubitale Traitement: chirurgical

Subluxation de l’extenseur ulnaire du carpe

Ténosynovite de l’EUC

Ténosynovite de l’EUC Si pas de contexte traumatique, penser PR+++: Surtout si douleurs ou inflammation des articulations du poignet et main Très pathognomonique et valeur prédictive pour l’évolution structurale et inflammatoire de la PR

Versant ulnaire palmaire Tendinite du fléchisseur ulnaire du carpe (FUC, ou cubital antérieur) avec atteinte de l’enthèse sur le pisiforme(traction): pas de gaine synoviale Microtraumatique: boulangerie, pâtisserie, kiné; sports: planche à voile, escalade, cyclisme, golf, pétanque. Rhumatisme microcristallin (HA) Dg différentiel avec la chondropathie piso-pyramidale (dégénérative: sports de raquette: tennisman de 50 ans)

Tendinopathie du FUC Diagnostic: Douleur à la flexion/inclinaison cubitale du poignet Hyperalgique si poussée microcristalline Irritation du n cubital de proximité Dg differentiel avec la chondropathie piso-pyramidale: craquement =rabot articulaire

Imagerie de la tendinopathie du FUC

Tendinopathie du FUC Rx standard: voir si calcification tendineuse; rechercher une atteinte piso-pyramidale Echo: visualiser tendon et rechercher un kyste synovial du poignet Traitement: mêmes principes; arrêt du geste déclencheant

Face palmaire du poignet Sdr du canal carpien Tendinite des fléchisseurs communs superficiels ou profonds; ne pas oublier les synovites du poignet Epaississement des gaines synoviales microtraumatiques ou inflammatoires; pathologies professionnelles, sportives(efforts de maintien): gym; aviron/ canoë kayak; tennis; escalade

Ténosynovite des fléchisseurs Influencée par des particularités anatomiques: Cal vicieux; luxation du semilunaire; ONA du semilunaire (Maladie de Kienbock); Muscles surnuméraires ou anastomoses tendineuses; corps charnus descendant trop bas; pseudarthrose apophyse unciforme de l’os crochu (avec atteinte limitée au 4 è et 5 è rayon) Dg clinique: tuméfaction et douleur à la flx contrariée (+/- Sdr canal carpien)

Ténosynovite des fléchisseurs

Ténosynovite des fléchisseurs

Ténosynovite des fléchisseurs

Ténosynovite des fléchisseurs Traitement: mise au repos et aménagement du geste professionnel et sportif Si sdr du canal carpien dominant: traiter le syndrome canalaire

Douleur palmaire cubitale du médio-carpe Rare, après choc violent ou progressivement dans les activités utilisant un manche/ chocs répétés sur le bord cubital de la paume: fracture de l’apophyse unciforme de l’os crochu (hammatum) Dg rx: difficile; TDM en position de prière (comparative)

Pathologies professionnelles: Tableau 57 coude Epicondylite( 7 jours): Travaux comportant habituellement des mouvements répétés de préhension ou d'extension de la main sur l'avant-bras ou des mouvements de supination et prono-supination. Epitrochléite (7 jours): Travaux comportant habituellement des mouvements répétés d'adduction ou de flexion et pronation de la main et du poignet ou des mouvements de supination et prono-supination.

Pathologies professionnelles: Tableau 57: coude Hygromas/Hygroma aigu des bourses séreuses ou atteinte inflammatoire des tissus sous-cutanés des zones d'appui du coude (7j) Hygroma chronique des bourses séreuses ( 90 jours) Travaux comportant habituellement un appui prolongé sur la face postérieure du coude. Syndrome de la gouttière épitrochléo-olécrânienne (compression du nerf cubital) (90 jours)

Tableau 57 poignet-main Poignet - Main et doigt Tendinite/ Ténosynovite (7 jours) Travaux comportant de façon habituelle des mouvements répétés ou prolongés des tendons fléchisseurs ou extenseurs de la main et des doigts. Syndrome du canal carpien/ Syndrome de la loge de Guyon (30 jours) Travaux comportant de façon habituelle soit des mouvements répétés ou prolongés d'extension du poignet ou de préhension de la main, soit un appui carpien, soit une pression prolongée ou répétée sur le talon de la main.