Collège de chirurgie vasculaire d'ile de France 2009 Principes du traitement chirurgical d’un anévrysme thoraco-abdominal de type 4 Quentin PELLENC Collège de chirurgie vasculaire d'ile de France 2009

Expérience personnelle 1er aide opérateur ou 2e aide

Techniques possibles Chirurgie : A ciel ouvert (« gold standard ») Techniques hybrides: « debranching » Cœlioscopie Traitement endovasculaire: endoprothèses branchées

Indications Symptomatique Diamètre ≥ 55-60mm au niveau cœliaque ou 50mm au niveau sous rénal Évolution rapide Anévrysme saccifome Étiologies infectieuses, inflammatoires

Bilan préopératoire ,, Morphologique: AngioTDM: aorte thoracique, distance collet sup – tronc cœliaque, artères viscérales (sténoses?, anévrysme?) Repérage scannographique de l'artère d'ADAMKIEWICZ ou Artériographie médullaire selon les équipes Opérabilité: doppler TSA, Doppler membre inf Echo cardiaque, test d'effort, coronarographie fonction rénale EFR ,,

Chirurgie: Rappels anatomiques Fascia pré-rénal et retro-rénal Piliers du diaphragme Plexus cœliaque Veine rénale G Tronc veineux réno-azygo-lombaire Uretère G Qui croisent l’aorte

Voie d’abord de choix Rétro-péritonéale gauche Rétro-rénale Par lombotomie G ou thoraco-phréno-lombotomie si besoin Laparotomie médiane xypho-pubienne si lésions distales des artères viscérales (rénale D, AMS distale, artère hépatique) avec rotation médioviscérale complète

Lombotomie gauche Installation: Décubitus latéral D, billot transversal Hanches horizontalisées 11e cote (ou 10e), bord G du gd droit 11e cote réséquée Décollement péritoine (début en arrière) Voie rétro rénal Extension: Sup: thorax (thoraco-phrénotomie) Inf: section gd droit (axe iliaque D) ou vers le bas (axe iliaque G)

Thoraco-phréno-lombotomie Décubitus latéral Lombotomie sur la 10e cote Ou espace supérieur Phrénotomie périphérique ou radiaire

Thoraco-phréno-lombotomie Exposition de: Aorte thoracique basse Aorte cœliaque Aorte sous rénale Artère rénale G Iliaques primitives

Voie rétro-rénale Artère iliaque primitive G Uretère G Plan du fascia retro-rénal de Zuckerkandl Tronc veineux réno-azygo-lombaire Plexus cœliaque Ligament arqué et pilier G du diaphragme (veine rénale G retro-aortique) Aorte abdo, artères viscérales sauf ARD, artères iliaques

Technique Contrôle de l ’aorte coeliaque (pilier G du diaphragme) Contrôle de l’artère rénale G (attention veine rénale G) Contrôle externe de artères digestives Si difficile, contrôle endo-aortique (sonde de Fogarty) Contrôle de l’iliaque primitive G puis de la D (+/- nécessité ligature de l’artère mésentérique inf) Contrôle endo-aortique de l’artère rénale D

Mise à plat greffe intra anévrysmale Crawford 1974 pour les ATA Clampage aortique simple Rapidité requise (ischémie rénale et digestive) Stabilité hémodynamique peropératoire requise (risque médullaire) Pas de perfusion distale

Technique Héparinisation générale: 0,5 mg/kg Clampage progressif aorte cœliaque puis ARG, et iliaque G Ouverture longitudinale de l’anévrisme, puis oblique 1-2 cm en arrière de l'ARG Évacuation thrombus à la curette Fogarty: TC, AMS, ARD, IPD Ligature des ostia lombaires (sauf lombaires hautes et intercostales basses, risque médullaire) Prothèse Dacron découpée en biseau Anastomosée à la palette viscérale (parfois anastomose aortique proximale et viscérales séparées si grande distance collet sup- tronc cœliaque)

Anastomose proximale Kieffer E, Chirurgie des anévrysmes de l'aorte thoracoabdominale, EMC Elsevier-Masson 1993

Techniques Revascularisation séparée de l'artère rénale G Souvent nécessaire (si éloignée du reste de la palette viscérale ou sténose) Directe (collerette aortique) Ou indirecte ( en cas de sténose) Anastomosée sur le flanc G de la prothèse Reperfusion des artères viscérales par declampage dans la prothèse Réalisation de l'anastomose distale termino-terminale (aorto- aortique ou aoroi-biiliaque)

Anastomose distale Kieffer E, Chirurgie des anévrysmes de l'aorte thoracoabdominale, EMC Elsevier-Masson 1993

Vascular Surgery ,European Manual of Medicine - K. Balzer, et al Vascular Surgery ,European Manual of Medicine - K. Balzer, et al., (Springer, 2007)

Protection rénale? si geste complexe, Si durée clampage > 30min Insuffisance rénale aiguë post op: 0-22 % selon les séries si geste complexe, Si durée clampage > 30min Si insuffisance rénale pré-op 300cc de Ringer Lactate à 4°c pendant 5 min Hémodynamique postopératoire stable avec PAmoy > 70mm Hg ,,

Technique Pas de drainage de LCR (bonne hémodynamique, conservation lombaire haute et intercostales) paraplégie: 0-6% selon les séries Pas de perfusion distale Pas de perfusion viscérale par CEC si geste rapide Cependant certaine équipes préconisent la même prise en charge que les autres ATA

DEBRANCHING Revascularisation extra-anatomique (rétrograde) Par voie trans péritonéale médiane Des artères viscérales (TC, AMS, ARD, ARG) Puis couverture de l'anévrysme par endoprothèse Peu décrit pour les ATA4, surtout types 1, 2, 3 Hybrid procedures in the treatment of thoracoabdominal aortic aneurysms: a systematic review. Bakoyiannis C et al. J Endovasc Ther. 2009 Aug;16(4):443-50. Review

DEBRANCHING Iliaques primitives doivent êtres sans de lésions sténosantes ne doivent pas êtres couvertes par l'endoprothèse Revascularisation possible à partir de l'aorte thoracique descendante ou des iliaque externes BONNE INDICATION: Antécédent de prothèse sous rénale (Bon site donneur pour pontage viscérale et bonne « landing » zone): Quinones-Baldrich et al Repair of type IV thoracoabdominal aneurysm with a combined endovascular and surgical approach. J Vasc Surg 1999;30:555-60

DEBRANCHING Voie transpéritoneale médiane Exposition aorte abdo, iliaques, TC, AMS et 2 rénales Héparinisation générale Clampage des iliaques et clampage séquentiel des artères viscérales Prothèse bifurquée anastomosée sur tube aortique ou sur artères iliaques primitives Puis 2 pontages partant des 2 branches (ou 2e prothèse bifurquée sur la 2e iliaque)

DEBRANCHING Pontage sur TC tunnelisé en retropéritoneal et prépancréatique, anastomose termino-lateral sur artère hépatique commune Pontage sur AMS de bonne longueur en forme de « C » Pontage sur la rénale droite a partir de l'iliaque primitive droite Pontage sur la rénale gauche à partir de l'iliaque primitive gauche Ligature des artères natives proche de l'aorte Couverture des pontages par fermeture du retropéritoine et éventuelle épiploplastie Couverture de l'anévrysme par endoprothèse par voie femorale

DEBRANCHING Vascular Surgery ,European Manual of Medicine - K. Balzer, et al., (Springer, 2007)

DEBRANCHING Vascular Surgery European Manual of Medicine K. Balzer, et al., (Springer, 2007) Exemple d'un ATA3 DEBRANCHING

Perspectives RK. Greenberg, Cleveland Clinic Foundation, USA

Bibliographie Crawford ES. Thoraco-abdominal and abdominal aortic aneurysms involving renal, superior mesenteric, celiac arteries. Ann Surg. 1974 May;179(5):763-72 Crawford ES, Crawford JL et al (1986) Thoracoabdominal aortic aneurysms: preoperative and intraoperative factors determining immediate and long-term results of operations in 605 patients. J Vasc Surg 3(3):389–404 Thoracoabdominal aneurysm repair: hybrid versus open repair. Patel R, Conrad MF, Paruchuri V, Kwolek CJ, Chung TK, Cambria RP. J Vasc Surg. 2009 Jul;50(1):15-22 Svensson LG, Crawford ES, Hess KR, Coselli JS, Safi HJ. Experience in 1509 patients undergoing thoracoabdominal aortic operations. J Vasc Surg 1993;17:357-70. Flye MW, Choi ET, Sanchez LA, Curci JA, Thompson RW, Rubin BG, et al. Retrograde visceral vessel revascularization followed by endovascular aneurysm exclusion as an alternative to open surgical repair of thoracoabdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 2004;39:454-8. Coselli JS, Bozinovski J, LeMaire SA. Open surgical repair of 2286 thoracoabdominal aortic aneurysms. Ann Thorac Surg. 2007 Feb;83(2):S862-4 Bakoyiannis C, Hybrid procedures in the treatment of thoracoabdominal aortic aneurysms: a systematic review. J Endovasc Ther. 2009 Aug;16(4):443-50. Kieffer E, Chirurgie des anévrysmes de l'aorte thoracoabdominale, EMC Elsevier-Masson 1993 Vascular Surgery [European Manual of Medicine] - K. Balzer, et al., (Springer, 2007) Coggia M, Total videoscopic treatment of a type IV thoracoabdominal aneurysm. J Vasc Surg. 2005 Jan;41(1):141-5