OSTEOSYNTHESE COSTALE POUR LES TUMEURS DE LA PAROI THORACIQUE Mélanie THOLOT, Emmanuelle JAY, Adeline DUCHET Service de Chirurgie Générale et Thoracique Pr O.TIFFET, Dr F.THEVENET, Dr A SULAIMAN OSTEOSYNTHESE COSTALE POUR LES TUMEURS DE LA PAROI THORACIQUE

SOMMAIRE INTRODUCTION PHYSIOPATHOLOGIE & SPECIFICITE DE LA PAROI THORACIQUE INDICATION A LA CHIRURGIE L’INTERVENTION CHIRURGICALE RESULTATS CONCLUSION

INTRODUCTION 1878: 1ère résection sternale partielle 1898: 1ère résection de la paroi thoracique (Parham) 1ère reconstruction (Volger) 1940-1950: 1er succès des matériaux synthétiques Chirurgie pariétale longtemps redoutée: pronostic péjoratif XXème siècle: Large choix: matériaux/techniques chirurgicales

PHYSIOPATHOLOGIE & SPECIFICITE DE LA PAROI THORACIQUE Postérieur : Rachis et scapula Latéralement : arcs costaux En avant : sternum et cartilages chondro - costaux

PHYSIOPATHOLOGIE & SPECIFICITE DE LA PAROI THORACIQUE Charpente musculo-aponévrotique en arrière : les muscles para-vertébraux, grand dorsal latéralement : les muscles intercostaux, grand dentelé en avant : les muscles pectoraux

PHYSIOPATHOLOGIE & SPECIFICITE DE LA PAROI THORACIQUE La cage thoracique : Maintien et protection des organes vitaux et structures viscérales Mécanique ventilatoire Mécanique ventilatoire : À l’inspiration, le volume thoracique augmente, par diminution de la pression intra-thoracique au détriment de la pression abdominale ; l’air entre. Inversement, en expiration le diaphragmeremonte (relaxation) et fait monter la pression intra-thoracique ; l’air sort

PHYSIOPATHOLOGIE & SPECIFICITE DE LA PAROI THORACIQUE Les tumeurs de la paroi thoracique peuvent être classées en trois groupes: Les tumeurs primitives ( rare 5% des tumeurs de paroi) Les tumeurs secondaires (métastases osseuses) Les envahissement de contigüité ( 10%) Localisation les plus fréquentes : côtes, rachis, plus rarement sternum… Symptomatique Antalgiques Drainage des épanchements IOT si nécessaire Oxygénothérapie Ventilation mécanique pour Lutter contre les forces de rétraction du volet Diagnostic dès patient stable (radio, écho, scanner) Fixation chirurgicale si volet ou clinique instable

PHYSIOPATHOLOGIE & SPECIFICITE DE LA PAROI THORACIQUE PRIMITIVES ISOLEES EXTENSION A LA PAROI D’UNE TUMEUR CONNUE RECIDIVE LOCALE D’UNE TUMEUR DÉJÀ TRAITEE BENIGNES (30%) MALIGNES (70%) METASTASE DE VOISINAGE CHONDROME Fibrodysplasie osseuse Osteochondrome Chondrosarcome Ostéosarcome Myélome lymphome 1er : rachis 2ème : fémur 3ème : côtes SEIN POUMON Carcinome épidermoïde Adénocarcinome Grandes cellules 8

Les indications chirurgicale Ponter chaque niveau de côte réséqué dès l’ablation de 3 côtes. Réséquer en zone saine Recouvrir : Prothèse Lambeau musculaire

Les indications chirurgicale Objectif: Stabilisation de la paroi, éviter la respiration paradoxale Restauration de la fonction ventilatoire Restauration de la fonction musculaire (recouvrement) Trois principaux temps: Résection complète de la tumeur Réparation pariétale du thorax, reconstruction Recouvrement

L’intervention chirurgicale Bilan préopératoire : Bilan Fonctionnel : EFR (retentissement fonctionnel respiratoire)… Bilan Morphologique : Radio pulmonaire Scanner thoracique +/- IRM, écho paroi

L’intervention chirurgicale Induction : Stabilisation et surveillance au niveau hémodynamique ainsi que respiratoire Intubation sélective du coté opéré (souvent et en cas de geste sur le parenchyme pulmonaire) Antibioprophylaxie Intubation sélective pour exclusion pulmonaire du côté du volet facilite exploration cavité et ostéosynthèse en affaissant le poumon

L’intervention chirurgicale Installation : En fonction de l’intervention et de sa voie d’abord Exemple de schéma de salle : chir Int Respirateur BE Table instrumentation pont ibode aspi

L’intervention chirurgicale Décubitus latéral décubitus lateral si thoracotomie simple, sans fracture sternale à traiter. Ostéosynthèse costale simple décubitus dorsal permet de traiter un volet instable ( fractures sternales et costales associées) par matériel ou thoracoscopie bilatérale avec pose de pectus barre Champage large en cas de nécessité d’extension Voie d’abord choisie selon les foyers fracturaires les plus instables, à synthéser Voie postéro-latérale Voie latérale

L’intervention chirurgicale Les instruments : Boite poumon (clamps bronchiques; vasculaires, instruments longs et écarteurs thoraciques) Boite de résection costale (costotome, rugine…)

L’intervention chirurgicale Voie de PAULSON (tumeur de lapex pulm postérieur) Pancoast et Tobias

L’intervention chirurgicale L’incision : En fonction de la localisation de la tumeur la voie d’abord peut être différente : thoracotomie Bi sous-pectorale sternotomie

L’intervention chirurgicale Déroulement : Localisation de la tumeur > exploration 1er temps Exérèse: Ablation de la tumeur en zone saine Hémostase

L’intervention chirurgicale 2ème temps Reconstruction de la paroi Lavage Drainage Fermeture Pansement possibilité de pansement VAC

L’intervention chirurgicale Reconstruction de la paroi : Le choix des matériaux dépend : De la localisation du defect De l’étendue du defect

L’intervention chirurgicale Les matériaux : Les matériaux métalliques (Stratos…) Les matériaux synthétiques (plaques …) Les matériaux biologiques (Lambeaux…)

L’intervention chirurgicale Les matériaux métalliques : Toléré par l’organisme et de forme adaptée pour : supprimer la mobilité pariétale anormale rétablir la morphologie et la rigidité costale immédiatement et à long terme  Geste rapide et facile Permet de couvrir de larges defects Mais rigide et risque d’infection due à l’implantation de corps étrangers

L’intervention chirurgicale Les matériaux métalliques : Attelle-agrafes de Borrelly 

L’intervention chirurgicale   Les matériaux métalliques : Ostéosynthèse par plaques et vis

Agrafes en titane Stratos® Strasbourg Thoracic Osteosyntheses system L’intervention chirurgicale   Les matériaux métalliques : Agrafes en titane Stratos® Strasbourg Thoracic Osteosyntheses system

L’intervention chirurgicale Les matériaux métalliques :

L’intervention chirurgicale Les matériaux biologiques : Grande tolérance, peu de rejet Important en compléments des autres techniques pour diminuer leurs complications (toxicité du ciment) Stabilité à long terme, mais solidité retardée (souvent associées à d’autres matériaux) Résistance aux infections Geste lourd et couverture des grands defects difficiles

L’intervention chirurgicale Greffes osseuses par autogreffe et allogreffe Matrice de collagène (porc) Lambeaux: Musculaires (gd dorsal, dentelé) Musculo-cutanés (grand dorsal) Epiploon ( réseaux lymphatiques +++ , résistance à l’infection) Cutanés (en complément d’autres techniques de reconstruction)

L’intervention chirurgicale Lambeau d’epiploon + grand dorsal +cutané

L’intervention chirurgicale Les matériaux synthétiques : Solides et malléables mais peu esthétiques et peu stables si utilisés seuls Permettent de conserver la mobilité pariétale Troublent peu la mécanique respiratoire Toutes localisations possibles sur l’arc costal Radio-transparent Risque d’infection due au corps étrangers

L’intervention chirurgicale Plaques/filets non résorbables : Polytétrafluoroéthylene (gore tex) Polypropropylène (prolene) Polyéthylene (mersilene) Titane malléable Plaques/filets résorbables : Polyglactine (vicryl) Polydioxanone (PDS)

L’intervention chirurgicale Ciment synthétique

Résultats Avantages : Solidité et stabilité immédiate malléables à la pose esthétique Court terme Échec avec mobilisation matériel/décrochage volet épanchements pleuraux Infection pulmonaire, osseuse, cutanées ou matérielle les fistules alvéolo-pleurales Long terme Séquelles respiratoires post-traumatiques Retard de consolidation ou pseudarthrose Séquelles fonctionnelles séquelles esthétiques 

Résultats Complications : Risque infectieux du au corps étranger Toxicité du au ciment (importance du recouvrement) Dysfonctionnement du matériel

VI. Conclusion Résection tumorale en zone saine Restauration d’une fonction respiratoire acceptable et d’une cicatrice esthétique Diversité des matériaux et possibilité de les combiner Chirurgie en évolution

Merci de votre attention