Syndromes néphrotiques Qui faut-il anticoaguler ? Dominique GUERROT Biblio Néphro Rouen - 28/02/2017
1885 “When the kidneys themselves are the seat of chronic disease, involving the loss of albumin, the blood in their vessels, as elsewhere, is rendered morbidly coagulable by the drain.”
Incidence des thromboses veineuses dans le SN Kerlin BA et al. CJASN 2014
Risque de thrombose veineuse dans le SN Hospitalisations US 548000 SN 478M sans SN Kayali F et al. Am J Medicine 2008
Localisation des thromboses dans le SN Kaizu K et al. Internal Medicine 1998 Li SJ et al. Thrombosis Research 2012
Délai de survenue de la thrombose (GEM) Lionaki S et al. CJASN 2012
Thrombose veineuse selon l’étiologie du SN Kerlin BA et al. J Pediatrics 2009
Thrombose veineuse selon l’étiologie du SN Kerlin BA et al. CJASN 2014
Thrombogenèse dans le Syndrome Néphrotique Loscalzo J. NEJM 2013
Origine des thromboses des veines rénales ? Recueil rétrospectif 1997-2016 CHU Rouen des thrombophlébites sur biopsie rénale 18 Biopsies + 11 reins natifs, 7 greffons 0,4% des biopsies 1 seul Sd Néphrotique A.François, L.Hellouin & M.Lemoine
Albuminémie = Facteur prédictif de thrombose / GEM Lionaki S et al. CJASN 2012
Albuminémie = Facteur prédictif de thrombose / GEM Lionaki S et al. CJASN 2012
FDR de thrombose veineuse et artérielle dans le SN Mahmoodi BK et al. Circulation 2008
Prophylaxie : Les éléments de la décision du clinicien Facteurs de risque de thrombose Type de néphropathie Albuminémie ATCD personnels TVP & hérédité Immobilisation Tabagisme Néoplasie KT Facteurs de risque de saignement sous antico Recommandations ? …
PNDS SNI (2014) – Mesures Générales
PNDS SNI (2014) – Anticoagulation en prophylaxie ?
PNDS SNI (2014) – Comment anticoaguler ?
KDIGO Guideline for GN (2011)
539 patients GEMi -> Survenue TVP & Facteurs associés à TVP Stratification risque de saignement Calcul Bénéfice/Risque spécifique Lee T et al. Kidney Int 2014
GEM: Qui anticoaguler ? Balance « Contre » Lee T et al. Kidney Int 2014
GEM: Qui anticoaguler ? Balance « Contre » Lee T et al. Kidney Int 2014
GEM: Qui anticoaguler ? Balance « Pour» Lee T et al. Kidney Int 2014
GEM: Qui anticoaguler ? Bénéfice/Risque Lee T et al. Kidney Int 2014
GEM: Qui anticoaguler ? Balance Bénéfice/Risque Groupe à faible risque de saignement Lee T et al. Kidney Int 2014
GEM: Qui anticoaguler ? Balance Bénéfice/Risque Groupe à faible risque de saignement Lee T et al. Kidney Int 2014
GEM: Qui anticoaguler ? Balance Bénéfice/Risque Groupe à risque intermédiaire de saignement Lee T et al. Kidney Int 2014
Outil online : GNTools.com Lee T et al. Kidney Int 2014
Outil online : GNTools.com Lee T et al. Kidney Int 2014
Outil online : GNTools.com Lee T et al. Kidney Int 2014
Outil online : GNTools.com Lee T et al. Kidney Int 2014
Analyse d’une stratégie prophylactique Lovenox 20mg/j SC 3 mois 143 patients / 5 ans Medjeral-Thomas N et al. CJASN 2014
Analyse d’une stratégie prophylactique SNI / 2006-2011 7% TVP Medjeral-Thomas N et al. CJASN 2014
Analyse d’une stratégie prophylactique Groupe HBPM/AVK 61% des INR dans la cible Aucune TVP après la 1re sem ttt 0 hémorragie aiguë / 1 anémie 0 décès Groupe AAP Aucune TVP 1 hémorragie aiguë & 1 anémie Medjeral-Thomas N et al. CJASN 2014
Traitements et survenue de thrombose dans le SN Resh M et al. Thrombosis Research 2011
En pratique ? 1. Quel est le risque hémorragique avec anticoagulants ?
1. Quel est le risque hémorragique avec anticoagulants ? Risque élevé Pas d’anticoagulant 2. Quel est le risque de thrombose sans anticoagulants ? Néphropathie ? GEM GNTools Non GEM Alb < 15 Antico Alb > 20 Pas d’anticoagulant Alb 15-20 Risque hémorragique bas Risque hémorragique intermédiaire Pas de FDR thrombotique ajouté
Aspects pratiques de l’anticoagulation Quel anticoagulant ? AVK sauf néoplasie (Place des NACO = 0 en 2016) Quelle cible d’INR ? KDIGO & PNDS : 2 à 3 (1,5 – 2,5 ?) Quelle durée ? Jusqu’à correction de l’hypoalbuminémie > cible
Conclusion Thromboses : une complication fréquente du SN Thrombose avérée : anticoagulation Prophylaxie : Evaluation risque hémorragique Evaluation du risque thrombotique Type de néphropathie Albuminémie Place des statines et des antiagrégants ? Manque de recommandations / manque d’études